2013가합543543 보험금

A

한화손해보험 주식회사

2014. 8. 14.

2014. 9. 4.

1. 원고의 청구를 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고는 원고에게 290,205,884원 및 그중 280,630,000원에 대하여는 2013. 3. 26.부터 이 사건 소장부본 송달일까지는 연 5.7%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%, 나머지 9,575,884원에 대하여는 2013. 3. 26.부터 이 사건 청구취지 및 청구원인 변경신청서부본 송달일까지는 연 5.7%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율에 의한 금원을 지급하라.

1. 인정사실

가. 원고와 피고의 보험계약 체결

1) 원고는 2011. 7. 20. 피고와 일반상해 후유장해를 기본계약으로 하고 '질병 사망후유장해(갱신형)', '질병 50% 이상 후유장해(갱신형)' 등을 특약으로 하는 내용의 '무배당 한아름플러스 종합보험1106'(이하 '이 사건 보험'이라 한다) 계약을 체결하였다. 2) 이 사건 보험의 보장내용은 아래와 같다.

가) 보험계약자 및 피보험자: 원고

나) 수익자: 사망의 경우 법정상속인, 사망 외의 경우 원고

다) 담보내용

(1) 질병·사망 후유장해(갱신형)

① 보험기간: 2011. 7. 20.부터 2014. 7. 20.까지

② 가입금액: 5,000만 원

③ 최고보상 한도: 가입금액 한도

(2) 질병 50% 이상 후유장해연금(갱신형)

① 보험기간: 2011. 7. 20.부터 2014. 7. 20.까지 가입금액: 3,000만 원

③ 최고보상 한도: 가입금액 10배(10년간 분할 지급)

3) 이 사건 보험 약관의 내용은 아래와 같다.

가) 질병 사망 후유장해(갱신형) 특별약관

① 피고는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지 경우에 해당하는 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급한다(제1조). i) 보험기간 중에 진단확정된 질병으로 [별표 1] 장해분류표에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 아래와 같이 후유장해보험금을 지급한다(제2호), 장해분류표에서 정한 지급률이 80% 미만에 해당하는 경우: 장해분류표에서 정한 지급률을 이 특별약관의 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 일반후유장해보험금으로 지급한다(나목).

나) 질병 50% 이상 후유장해연금(갱신형) 특별약관

① 피고는 피보험자가 보험기간 중 진단확정된 질병으로 [별표 1] 장해분류표에서 정한 장해지급률 50% 이상에 해당하는 후유장해가 남았을 경우에는 최초 1회에 한하여 10년간 매 보험년도 사고발생 해당일에 보험증권(보험가입증서)에 기재된 보험가입금액을 후유장해연금으로 보험수익자에게 지급한다. 다만 보험수익자의 요청에 따라

일시 지급이 가능하며 이 경우에는 이 계약의 예정이율(계약체결 시점의 예정이율을 말함)로 할인한 금액을 지급한다(제1조).

다) [별표 1] 장해분류표

① "장해"라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 다만 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다(I.

1. 1)항),

② "영구적"이라 함은 원칙적으로 치유 시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다(I . 1. 2)항). ③ "치유된 후"라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다(I . 1. 3)항).

④ "신체부위"라 함은 눈, 귀, 코, 씹어먹거나 말하는 기능, 외모, 척추(등뼈), 체간골, 팔, 다리, 손가락, 발가락, 흉·복부 장기 및 비뇨생식기, 신경계 · 정신행동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만 좌·우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 본다( 1 . 2.항).

⑤ 장해분류별 판정기준 중 흉·복부장기 및 비뇨생식기의 장해(II. 12.항) i) 흉·복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때: 지급률 50%(가. 2)항)

ii) "흉·복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때를 말한다(나. 2) 3항).

나. 원고에 대한 수술 원고는 2013. 1. 25. 인제대학교 서울백병원 소속 의사 B으로부터 '전자궁적출술과 양측 난소난관절제술'(이하 '이 사건 수술'이라 한다)을 받았다. 그 결과 원고는 양쪽 난소를 모두 잃게 되었다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 원고의 주장

원고는 2013. 1. 14. '상세불명의 자궁의 평활근종'과 '상세불명의 자궁내막증'의 병명으로 진단을 받았다. 원고는 위와 같은 질병의 치료를 위하여 이 사건 수술을 받았고 그로 인하여 양측 난소를 잃게 되는 장해를 입었다. 이는 원고가 이 사건 보험기간 중 진단확정된 질병으로 이 사건 보험계약의 특별약관 [별표 1] 장해분류표에서 정한 "흉· 복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때"에 해당한다.

따라서 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에 따라 '질병·사망 후유장해(갱신형)' 특약에 따른 보험금 2,500만 원, '질병 50% 이상 후유장해(갱신형)' 특약에 따른 보험금 2억 6,520만 5,884원, 합계 2억 9,020만 5,884원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

3. 원고의 질병과 후유장해 사이의 인과관계의 존부

가. 인정사실

1) 이 사건 수술 과정에서 작성된 동의서와 수술기록지의 내용

가) 원고는 2013. 1. 25. 이 사건 수술에 대한 동의서(을 제4호증, 이하 '이 사건 동의서'라 한다)를 작성하였다. 원고는 당시 의사 C로부터 이 사건 수술과정에 대한 설명을 들었는데, C는 이 사건 동의서에 다음과 같이 기재하였다.

① 원고의 현재 상태 : "자궁근종 -> 출혈, 통증" ②. 수술의 대상: "증상(이는 자궁근종을 가리키는 것으로 보인다), 폐경"

③ 수술 과정: "절개 → 자궁, 자궁 인대 → 자궁 절제, 양쪽 난소 절제 → 피부 봉 나) 이 사건 수술 당시 작성된 수술기록지(을 제3호증, 이하 '이 사건 수술기록지'라 한다)에 다음과 같이 기재되어 있다.

① 수술 전 진단명(Preoperative diagnosis), 수술 후 진단명(Postoperative): 자궁근 종[Uterine myoma; 자궁의 대부분을 이루고 있는 평활근(Smooth muscle)에 생기는 양성 종양을 말한다] 수술명(Name of operation): 전자궁적출술(Total hysterectomy; 자궁 전체를 절제하는 수술을 말한다)과 양측 난소난관절제술[Both salpingo-oophorectomy; 난소절제술 (Oophorectomy)과 난관절제술(Salpingectomy)을 동시에 시행하는 것을 말한다] ③. 수술 중 발견사항(OP findings) i) 자궁(uterus): 동정맥루(ArterioVenous Fistula, AVF), 다발성 자궁근종(Multiple myoma)이 발견됨 ii) 양측 난소(Both ovaries): 특별한 이상 없음(grossly free) iii) 그 밖의 골반 장기(Other pelvic organs): 특별한 이상 없음(grossly free) 4) 수술 절차(OP procedures) i) 양측 난소난관절제술은 통상적인 방법으로 시행되었음(BSO was done as usual method)

2) 이 사건 수술 담당의사의 원고에 대한 진단서 작성 등

가) 이 사건 수술 담당의사인 B은 이 사건 수술 후인 2013. 2. 8. 원고에게 다음과 같은 내용의 진단서(갑 제4호증, 이하 '이 사건 진단서'라 한다)를 작성해 주었다. 즉 원고는 2013.1.23. "상세불명의 자궁의 평활근종"과 "상세불명의 자궁내막 증"[Endometriosis; 자궁내막의 선(gland) 조직과 기질(strorna)이 자궁이 아닌 다른 부위의 조직에 부착하여 증식하는 것을 말한다]의 병명으로 입원하여 2013. 1. 25. 이 사건 수술을 받고 2013. 2. 1. 퇴원하였다.'라는 것이다.

나) B은 2013. 2. 18. 주식회사 국제손해사정의 의뢰에 따라 다음과 같이 진료확인서(갑 제3호증, 이하 '이 사건 진료확인서'라 한다)를 작성해 주었다.

① 원고의 자궁근종의 최초 진단 시기: 2013. 1. 14. 원고에 대하여 이 사건 수술을 시행한 이유: 자궁근종이 임신 3개월 이상의 크기로 커져 있었고, 2009. 10. 이후 무월경 상태가 지속되었기 때문이다.

③ 이 사건 수술을 시행한 의학적 근거: 우측 난소에 자궁내막증이 있고, 2009. 10. 이후 폐경기에 접어들었기 때문이다.

3) 관련 의료자문 회신내용

가) 피고는 2013. 2. 26. 중앙대학교 산부인과 교수 D에게 원고에 대한 이 사건 수술과 관련하여 의료자문을 의뢰하였다.

나) D는 2013. 2. 28. 다음과 같이 회신하였다.

① 자궁근종이란 자궁의 근육 층에 발생하는 양성 자궁종양을 말한다. 대부분 무증 상이지만 심한 증상을 야기하는 경우에는 치료가 필요하고 대부분 수술적 치료가 시행되고 있다. 수술 방법에는 근종절제술, 부분 자궁절제술, 전자궁절제술이 있다. 자궁절 제술이 근종절제술보다 더 근치적인 치료방법으로 알려져 있다.

② 자궁근종의 수술적 치료 시 난소난관절제술이 반드시 필요하지는 않다. 다만 수술 도중에 난소에서 병적 상태가 발견된 경우에는 함께 수술을 할 수도 있다. 또한 난소난관절제술은 난소암과 유방암을 줄여주는 것과 연관이 있으므로 난소암과 유방암에 대한 가족력이 있고 유전자 변이를 동반하거나 그 예방이 필요하다고 판단되는 경우에는 환자의 동의에 따라 난소난관절제술을 시행할 수 있다. 그 밖에 난소나 난관 종양, 자궁내막증, 농양, 유착과 골반통이 있는 경우에는 자궁수술과 함께 난소난관절제술을 시행할 수 있다.

③ 원고에 대한 이 사건 수술의 경우 우측 난소에 자궁내막증이 있어서 우측 난소난 관절제술을 시행한 것으로 판단된다. 좌측 난소난관은 병리학적으로 정상 소견이고 임상의사의 수술 소견과 판단에 따라 난소난관절제술을 시행한 것으로 추정된다.

4) B에 대한 사실조회 B은 2014. 1. 24. 이 법원의 사실조회에 대하여 다음과 같이 회신하였다.

① 원고에게 발병한 자궁근종이 난소와 다른 장기에 영향을 미쳤거나 미칠 것으로 예상되었던 것은 근종 자체로 인한 자궁 출혈, 근종이 방광을 눌러 발생하는 빈뇨증 등의 비뇨기 증상, 근종이 직장 등을 눌러 발생하는 변비 등의 소화기 증상, 드물게 나타나는 종양의 악성 변성이었다. 원고의 자궁근종으로 인한 자궁 출혈과 빈뇨증을 치료하기 위하여 전자궁적출술을 시행하였다.

이 사건 수술 후 작성된 조직병리보고서에 따르면 원고의 자궁(10㎝ X 9.5㎝ X8cm 크기)에 다발성 자궁근종이 있고, 우측 난소(3cm x 1.5cm 크기)에 부분적으로 자궁 내막증의 징후가 있다(좌측 난소의 크기는 4.5cm × 2㎝ 정도이다). 이 사건 수술 당시 원고의 우측 난소에 미세하지만 자궁내막증으로 의심되는 병변이 보였고, 좌측 난소는 일반적 폐경기 난소에 비하여 크기가 커져 있어서 다른 병변이 내재할 가능성을 배제할 수 없었으므로, 양측 난소난관절제술을 시행하였다.

③ 원고의 우측 난소에 발병한 자궁내막증을 제거하지 않을 경우 폐경기 이전에는 좌측 난소와 다른 장기에 자궁내막증이 발병할 가능성이 높으나, 폐경기 이후에는 그 가능성이 매우 낮다.

[인정근거] 갑 제3, 4호증, 을 제2 내지 4호증의 각 기재, 이 법원의 B에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지

나. 판단

보험계약에 의하여 담보되는 보험사고의 요건인 사고의 우연성 및 외래성, 사고와 상해의 결과 사이의 인과관계에 대하여는 보험금청구자에게 그 증명책임이 있다(대법원 2001. 11. 9. 선고 2001다55499, 55505 판결, 대법원 2003. 11. 28. 선고 2003다. 35215, 35222 판결 등 참조).

이 사건 보험에 따른 보험금은 피보험자가 보험기간 중 진단확정된 질병으로 [별표 1] 장해분류표에서 정한 일정 장해지급률에 해당하는 후유장해가 남았을 경우에 지급된다. 그러므로 원고가 피고를 상대로 이 사건 보험계약에 따른 보험금의 지급을 구하기 위해서는 원고에게 발병한 자궁근종 또는 자궁내막증의 질병과 원고가 이 사건 수술로 인하여 양측 난소를 잃게 된 후유장해 사이에 인과관계가 인정되어야 한다.이 사건 수술 담당의사인 B이 2013. 2. 8. 원고에 대하여 작성한 이 사건 진단서에 '원고가 2013. 1. 23. 자궁근종과 자궁내막증으로 입원하여 2013. 1. 25. 이 사건 수술을 받았다.'라고 기재되어 있다. 또한 B은 이 법원의 사실조회에 대하여 '이 사건 수술 당시 원고의 우측 난소에 미세하지만 자궁내막증으로 의심되는 병변이 보였고, 좌측 난소는 일반적 폐경기 난소에 비하여 크기가 커져 있어서 다른 병변이 내재할 가능성을 배제할 수 없었으므로, 양측 난소난관절제술을 시행하였다.'라고 밝히고 있다.

그러나 다음과 같은 점에 비추어 볼 때, 원고에게 발병한 자궁근종 또는 자궁내막증의 질병과 원고가 이 사건 수술로 인하여 양측 난소를 잃게 된 후유장해 사이에 인과관계가 있다고 볼 수 없다.

① 이 사건 동의서와 이 사건 수술기록지에는 원고가 자궁근종으로 진단받은 사실만 기재되었을 뿐 자궁내막증에 대해서는 아무런 언급이 없다. 즉 원고가 2013. 1. 25. 작성한 이 사건 동의서에 원고의 증상은 '자궁근종', 수술의 대상은 '자궁근종, 폐경', 수술 과정은 '자궁 절제, 양쪽 난소 절제'라고 기재되어 있고, 이 사건 수술기록지에 수술 전·후의 진단명은 '자궁근종', 수술 중 발견사항은 '자궁에 다발성 자궁근종이 발견되나, 양측 난소와 그 밖의 골반 장기에 특별한 이상은 없음'이라고 기재되어 있다. 이러한 점에 비추어 볼 때 원고가 이 사건 수술을 받을 때까지는 자궁근종의 진단만을 받았다고 보이고 자궁내막증에 대해서도 진단을 받았다고 볼 수 없다. 그런데 이 사건 수술 전에 원고의 양쪽 난소를 모두 절제하는 수술을 하기로 하였다.이 사건 수술 당시에 원고의 자궁내막증이 진단되거나 발견되어 원고의 양쪽 난소를 모두 절제하는 수술이 이루어졌다고 보기도 어렵다. 이 사건 수술기록지에는 원고가 자궁근종으로 진단받은 사실만 기재되었을 뿐 자궁내막증에 대해서는 아무런 언급이 없는데, 이 사건 수술 당시 원고의 자궁내막증이 진단되었거나 발견되었다면 이 사건 수술기록지에 자궁내막증이 언급되었을 것이고 수술 중 발견사항에도 양측 난소에 특별한 이상이 없다는 취지로 기재되지는 않았을 것이다. 이 법원의 B에 대한 사실조회 결과에서 B은 원고의 자궁과 양측 난소의 상태를 묘사하면서 '조직병리보고서'를 언급하고 있다. B은 이 사건 수술 후 시행한 조직병리검사 과정에서 원고의 우측 난소에 있는 자궁내막증을 발견하였다고 볼 수 있다. 따라서 이 사건 수술을 시행하기 이전에 원고의 우측 난소에 자국내막증이 있음을 확인하였다는 취지의 이 사건 진단서의 기재, 이 법원의 B에 대한 사실조회 결과는 쉽사리 믿기 어렵다.

② 자궁근종의 수술적 치료 시 난소난관절제술이 반드시 필요하지는 않지만, 수술 중 난소에서 병적 상태가 발견되거나 난소암과 유방암 등 관련 질병을 예방할 필요가 있다고 판단되는 경우에는 환자의 동의에 따라 난소난관절제술을 시행할 수 있다. B이 작성한 이 사건 진료확인서에 '원고의 자궁근종이 임신 3개월 이상의 크기로 커져 있었고 2009. 10. 이후 무월경 상태가 지속되었으므로 원고에 대하여 이 사건 수술을 시행하였다.'라고 기재되어 있고, 이 사건 동의서에도 원고의 폐경이 언급되어 있다. 이러한 점에 비추어 볼 때 원고는 이 사건 수술을 시행하기 전에 의사와 상의한 결과 비록

원고의 난소에 특별한 문제가 발견되지는 않았지만 원고가 폐경기에 있고 난소암 등 관련 질병을 예방할 수 있다는 점 등을 고려하여 자궁근종을 치료하기 위한 전자궁적 출술을 시행하는 기회에 양측 난소난관절제술을 함께 시행하기로 결정하였다고 볼 수 있다.

③ 이 법원의 B에 대한 사실조회 결과에 따르면 원고의 우측 난소에 발병한 자궁내 막증을 제거하지 않더라도 원고가 2009. 10. 이후 폐경기에 있었던 이상 좌측 난소에 자궁내막증이 발병할 가능성은 매우 낮다는 것이다. 설령 B이 이 사건 수술을 시행하기 이전에 원고의 우측 난소에서 자궁내막증을 발견하였다고 하더라도, 우측 난소에 발병한 자궁내막증이 좌측 난소에까지 전이되었거나 전이될 가능성이 있다는 의학적 판단에 따라 양측 난소를 한꺼번에 제거하기 위하여 이 사건 수술을 시행한 것이라고 볼 수 없다. 즉 우측 난소에서 발견된 자궁내막증 때문에 우측 난소를 절제할 필요는 있다고 할 것이나, 좌측 난소까지 절제할 필요가 있다고 볼 수는 없다.

따라서 원고에게 발병한 자궁근종 또는 자궁내막증의 질병과 원고가 이 사건 수술로 인하여 양측 난소를 잃게 된 후유장해 사이에 인과관계가 있음을 전제로 한 원고의 주장은 더 나아가 살필 필요 없이 이유 없다.

4. 결론

그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

재판장판사전현정

판사이해빈

판사백효민