2016가소4201 약정금

피고B

2016. 11. 3 .

2016. 11. 17 .

1. 피고는 원고에게 329, 380원 및 이에 대하여 2016. 7. 6. 부터 2016. 11. 17. 까지는 연5 % 의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 15 % 의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라 .

2. 원고의 나머지 청구를 기각한다 .

3. 소송비용 중 9 / 10는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다 .

4. 제1항은 가집행할 수 있다 .

피고는 원고에게 2, 829, 380원 및 이에 대한 이 사건 지급명령 정본 송달 다음날부터

다 갚는 날까지 연 15 % 의 비율로 계산한 돈을 지급하라 .

1. 기초사실

가. 피고는 2016. 2. 5. 의사인 원고가 운영하는 C정형외과의원 ( 이하 ' 이 사건 의원 ' 이라 한다 ) 에 입원하여 원고로부터 목디스크 수술을 받은 후 원고에게 진료비 2, 626, 050원을 지급하고 퇴원하였다 .

나. 피고는 위 수술 후에도 통증이 지속되자 2016. 2. 23. 다시 이 사건 의원에 입원하여 원고로부터 목디스크 수술을 받은 후 2016. 2. 29. 퇴원하면서 " 의료비 2, 829, 380원을 2016. 3. 3. 까지 납부하겠다. " 라는 내용의 지불각서에 서명한 다음 이를 원고에게 교부하였다 .

【 인정근거 】 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 기재, 변론 전체의 취지

2. 청구원인에 관한 판단

가. 원고의 주장

피고는 원고에게 진료비 2, 829, 380원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다 .

나. 판단

1 ) 갑 제2호증의 기재에 의하면 원고가 청구하는 진료비 2, 829, 380원은 ① 요양급여비용 중 ㉮ 일부 본인부담금 103, 070원, ㉯ 전액 본인부담금 26, 020원, ② 비급여비용 2, 700, 300원으로 구성되어 있고, 비급여비용 2, 700, 300원은 ㉮ 입원료 100, 000원 , ㉯ 주사료 중 약품비 60, 300원, ㉰ 마취료 10, 000원, 처치 및 수술료 2, 500, 000원 , 아 초음파진단료 30, 000원으로 구성되어 있다 .

위 비급여비용 중 처치 및 수술료 250만 원에 관해 살펴본다 . 2 ) 구 국민건강보험법 ( 2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 ' 건강보험법 ' 이라 한다 ) 제41조에 의하면 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 약제 ( 藥劑 ) · 치료재료의 지급, 처치 · 수술 및 그 밖의 치료 등의 요양급여를 실시하고 ( 제1항 ), 제1항에 따른 요양급여 ( 이하 ' 요양급여 ' 라 한다 ) 의 방법 · 절차 · 범위 · 상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정하며 ( 제2항 ), 보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다 ( 제3항 ) .

건강보험법 제44조에 의하면 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부 ( 이하 ' 본인일부부담금 ' 이라 한다 ) 를 본인이 부담하고, 같은 법 제47조 제1항 전문에 의하면 요양기관은 국민건강보험공단 ( 이하 ' 공단 ' 이라 한다 ) 에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다 .

구 ' 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 ' ( 2016. 6. 30, 보건복지부령 제408호로 개정되기 전의 것, 이하 ' 요양급여 규칙 ' 이라 한다 ) 제8조 제1항 제1호에 의하면 약제를 제외한 건강보험법 제41조 제1항 각 호의 요양급여는 제9조에 따른 비급여 대상을 제외한 일체의 것을 요양급여대상으로 한다 .

요양급여규칙 제9조 제1항, [ 별표 2 ] 에서는 건강보험법 제41조 제3항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항 ( 이하 ' 비급여 대상 ' 이라 한다 ) 을 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위 약제 및 치료재료 ( 제1호 ), 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위 약제 및 치료재료 ( 제2호 ) , 질병 · 부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위 약제 및 치료재료 ( 제3호 ) 등으로 규정하고 있다 .

3 ) 이와 같이 건강보험법과 요양급여규칙에 의하면 치료재료의 지급, 처치 · 수술 및 그 밖의 치료 등은 요양급여대상이 되는 것이 원칙이고, 요양급여규칙 제9조 제1항 , [ 별표 2 ] 에 규정된 것에 한하여 예외적으로 비급여대상이 된다 . 요양급여 대상일 경우 요양기관이 공단과 요양급여를 받는 자로부터 지급받는 요양급여비용은 그 액수가 법정되어 있고, 비급여 대상일 경우 요양기관은 사적자치의 원칙에 따라 수진자와 자유롭게 약정한 진료비를 수진자로부터 지급받을 수 있다 .

따라서 원고가 피고로부터 처치 및 수술료 250만 원을 비급여비용으로 지급받기 위해서는 원고가 피고에게 한 처치 및 수술이 요양급여 규칙 제9조 제1항, [ 별표 2 ] 에 규정된 비급여 대상에 해당하여야 한다 .

그러나 이 법원의 석명요구에도 불구하고 원고는 피고에게 한 처치 및 수술이 요양급여규칙 제9조 제1항, [ 별표 2 ] 에 규정된 비급여 대상 중 어디에 해당하는지에 관해 아무런 주장 · 입증을 하지 아니하였고, 피고가 원고로부터 받은 목디스크 수술은 건강에 직결되는 것이므로 업무 또는 일상생활에 지장이 없거나 신체의 필수 기능개선 목적이 아니거나 질병 · 부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 성형 · 미용 등의

행위를 주된 대상으로 하는 비급여 대상에 해당하는 것으로 보이지도 않는다 . 4 ) 원고가 제출한 증거에 의하면 주식회사 인투케어가 2013. 12. 18. 건강보험심사 평가원장에게 치료재료인 " 일회용발조절식 전기수술기용전극 " 이하 ' 이 사건 치료재료 ' 라 한다 ) 의 요양급여대상 여부의 결정을 신청하였고, 건강보험심사평가원장이 2014. 2 .

25. 이 사건 치료재료를 비급여 대상으로 결정한 사실이 인정되고, 원고는 피고에게 목디스크 수술을 하면서 이 사건 치료재료를 사용하였다고 주장하는 것으로 보인다 .

그러나 이 사건 치료재료가 비급여 대상으로 결정되었다면 요양기관이 수진자에게 이 사건 치료재료를 지급하는 경우에 이 사건 치료재료의 대금을 비급여비용으로 지급받을 수 있을 뿐이고, 이 사건 치료재료를 사용하여 수술을 하는 경우에 그 수술비를 비급여비용으로 지급받을 수 있는 것은 아니다. 원고가 피고에게 청구한 250만 원은 처치 및 수술료이지 치료재료대가 아니다 .

5 ) 따라서 원고가 피고에게 한 처치 및 수술이 비급여 대상이라는 원고의 주장은 이유 없고, 원고가 피고에게 한 처치 및 수술은 요양급여 대상으로 보아야 하며, 원고와 피고가 그 처치 및 수술료를 비급여비용으로 지급받고 지급하기로 약정하였다고 하더라도 그와 같은 약정은 강행법규인 건강보험법에 위반되어 무효이다 .

3. 결론

그렇다면, 원고와 피고가 한 진료비 지급약정 중 처치 및 수술료 250만 원 부분은 무효이므로 원고의 청구 중 위 250만 원 부분은 이유 없고, 피고는 원고에게 진료비 329, 380원 ( = 2, 829, 380원 - 2, 500, 000원 ) 및 이에 대하여 원고가 구하는 바에 따라 이 사건 지급명령 정본 송달 다음날인 2016. 7. 6. 부터 피고가 그 이행의무의 존부나 범위에 관해 항쟁함이 타당한 이 판결 선고일인 2016. 11. 17. 까지는 민법이 정한 연 5 %의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 15 % 의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있으므로, 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 기각한다 .

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