1. 원고의 청구를 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.

처분의 경위

‘C’(이하 ‘C 제품’이라 한다)와 ‘D’(이하 ‘D 제품’이라 한다)는 녹내장 환자의 안내 안압을 조절하는 치료재료이다.

원고는 그 치료재료를 수입판매하는 회사이다.

한편 국민건강보험법, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙은 요양급여 대상인 치료재료의 ‘상한금액’(비용 상환의 기준이 됨)을 보건복지부 장관이 정하여 고시하도록 규정하고 있다.

건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’이라 한다) 치료재료전문평가위원회는 2015. 5. 6. C와 D 제품의 상한금액을 기존 611,810원에서 449,050원으로 조정하기로 의결하였다.

피고는 2015. 8. 25. 개정 고시한 보건복지부 고시 B 치료재료 급여비급여목록 및 급여상한금액표 일부개정의 별지4 상한금액 등의 조정 중, 원고의 C와 D 제품에 대하여 그 상한금액을 611,810원에서 449,050원으로 인하하였다

(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1호증, 을 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 원고의 주장 요지 치료재료의 상한금액을 산정할 때는 수입가격 외에 재질, 효과, 기능 개선, 환율 등 다양한 요소가 고려됨에도, 수입가격을 허위로 신고하였다는 이유만으로 C와 D 제품의 상한금액을 하향 조정하는 것은 위법하다.

설령 피고가 상한금액을 조정할 수 있다고 하더라도, 실제 수입가격을 기준으로 합리적인 상한금액을 산정하여야 함에도 곧바로 조정 이전 금액으로 인하하는 것은 위법하다.

판단

관련 법령 별지1 기재와 같다.

관련 법리 국민건강보험법에 의한 요양급여 대상인 약제 및 치료재료 등의 상한금액이, 관련 법령이 정한 기준에 의한 평가 절차 등을 거쳐 고시된 후 일정한 사유가 발생하면, 보건복지부 장관은 고시 등으로 이를...