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의정부지방법원 2015.11.06 2014가단23041
보험금
주문

1. 피고가 2013. 7. 17. 상세불명의 뇌혈관질환 진단을 받은 것과 관련하여 별지 목록 기재...

이유

1. 기초사실

가. 피고는 2005. 7. 6.경 보험회사인 원고와 사이에 보험계약자 및 피보험자 피고, 보험기간 80세까지로 하는 별지 목록 기재 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

나. 이 사건 보험계약 중 뇌혈관질환 진단비 특별약관 제3조에 의하면 피보험자인 피고가 최초의 뇌혈관질환으로 진단 확정된 경우 원고는 뇌혈관질환 진단비 명목으로 3,000만 원의 보험금을 지급하게 되어 있고, 뇌혈관질환 입원일당 특별약관 제4조에 의하면 피보험자인 피고가 보험기간 중 뇌혈관질환으로 진단 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속 입원한 경우 원고는 뇌혈관질환 입원일당 명목으로 3일 초과 입원 1일당 10만 원의 보험금을 지급하게 되어 있다

(이하 위 각 특별약관을 ‘이 사건 각 보험약관’이라 한다). 다.

이 사건 각 보험약관 제2조는 ‘뇌혈관질환의 정의 및 진단확정’이라는 제목으로 다음과 같이 정하고 있다.

① “뇌혈관질환”이라 함은 제4차 한국표준질병사인분류의 대뇌혈관 질환으로 분류되는 질병(【별표5】뇌혈관질환 분류표 참조)을 말합니다.

② 뇌혈관질환의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 피고가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(Brain CT Scan), 핵자기 공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다.

【별표5】 뇌혈관질환 분류표 약관에 규정하는 뇌혈관질환으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류 통계청 고시 제2002-1호,...

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