1. 피고(반소원고)의 뇌혈관질환진단비 보험금 청구와 관련하여, 별지 기재 보험계약에 기한...

본소와 반소를 함께 본다.

1. 기초사실

가. B은 2006. 3. 6.경 보험회사인 원고와 사이에 보험계약자 B, 피보험자 피고, 보험기간 2006. 3. 6.부터 2039. 3. 6.까지로 하는 별지 기재 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

나. 이 사건 보험계약 중 뇌혈관질환진단비 특별약관 제3조에 의하면 피보험자인 피고가 최초의 뇌혈관질환으로 진단 확정된 경우 원고는 뇌혈관질환진단비 명목으로 4,000만 원의 보험금을 지급하게 되어 있고, 뇌혈관질환 입원일당 특별약관 제4조에 의하면 피보험자인 피고가 보험기간 중 뇌혈관질환으로 진단 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속 입원한 경우 원고는 뇌혈관질환 입원일당 명목으로 3일 초과 입원 1일당 10만 원의 보험금을 지급하게 되어 있다

(이하 위 각 특별약관을 ‘이 사건 각 보험약관’이라 한다). 다.

피고는 2014. 2. 3. 후두부위의 묵직한 두통 및 어지러움 등 증상으로 C병원에 내원하여 뇌 자기공명영상(MRI), 뇌 자기공명혈관촬영(MRA), 경두개도플러검사, 경동맥초음파, 동맥경화검사, 안저검사 등을 받은 후 2014. 2. 21. 위 병원 소속 의사 D로부터 피고의 증상이 '대뇌 죽상경화증(한국표준질병분류상 I67.2), 대동맥판폐쇄부전(I35.1)'에 해당한다는 내용의 진단서를 발급받고, 이 사건 보험계약에 따라 원고에게 뇌혈관질환진단비의 지급을 청구하였다. 라.

이 사건 각 보험약관 제2조는 ‘뇌혈관질환의 정의 및 진단확정’이라는 제목으로 다음과 같이 정하고 있다.

① “뇌혈관질환”이라 함은 제4차 한국표준질병사인분류의 대뇌혈관 질환으로 분류되는 질병(【별표5】뇌혈관질환 분류표 참조)을 말합니다.

② 뇌혈관질환의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한...