1. 원고(반소피고)의 본소청구를 기각한다.

2. 원고(반소피고)는 피고(반소원고)에게 40,000,000원...

인정 사실 피고는 2006. 3. 15.경 원고와, 보험계약자 및 피보험자를 피고로 하고 보험기간을 2006. 3. 15.부터 2036. 3. 15.까지로 하는 별지 기재 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

이 사건 보험계약 중 뇌혈관질환진단비 특별약관에 따르면, 보험계약일로부터 1년 이상 지난 후 피보험자인 피고가 최초의 뇌혈관질환으로 진단확정된 경우 원고는 진단비 명목으로 40,000,000원의 보험금을 지급하게 되어 있다.

피고는 2013. 5. 24. 효산의료재단 안양샘병원에 내원하여 뇌자기공명검사(MRI), 신경심리검사 등을 받은 후 2013. 5. 25. 위 병원 소속 의사 B으로부터 원고의 증상이 '뇌경색의 후유증, 상세불명의 후유증(한국표준질병분류상 I69.319), 다발성 피질하 허혈증(G46.8), 혈관성 치매(F01.9)'에 해당한다는 내용의 진단서를 발급받고, 이 사건 보험계약에 따라 원고에게 뇌혈관질환 진단비의 지급을 청구하였으나, 원고는 피고의 증상이 뇌경색의 후유증에 해당한다고 확진하기 어렵다는 내용의 의료자문을 근거로 피고에 대한 보험금 지급을 거부하였다.

① “뇌혈관질환”이라 함은 제4차 한국표준질병사인분류의 대뇌혈관 질환으로 분류되는 질병(【별표5】뇌혈관질환 분류표 참조)을 말합니다.

② 뇌혈관질환의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 피고가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(Brain CT Scan), 핵자기 공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다.

【별표5】 뇌혈관질환 분류표...