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판시사항
[1] 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호 , 제2항 의 위임에 따른 구 국민건강보험법시행령 제61조 제1항 [별표 5]의 '업무정지처분 및 과징금부과의 기준'의 법적 성격(=법규명령) 및 그 과징금 수액의 의미(=최고한도액)
[2] 구 국민건강보험법시행령 제61조 제1항 [별표 5]에 규정된 최고액수로 한 과징금부과처분이 재량권의 일탈·남용에 해당한다고 한 사례
판결요지
[1] 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호 , 제2항 , 구 국민건강보험법시행령(2004. 3. 29. 대통령령 제18437호로 개정되기 전의 것) 제61조 제1항 [별표 5]의 제1항,제2항 에 의하여 계산한 과징금의 액수는 [별표 5]의 제3항에 따라 가중할 수는 있으나 감경할 수 있음에 관하여는 아무런 정함이 없고 [별표 5]의 '업무정지처분 및 과징금부과의 기준'은 대외적으로 국민이나 법원을 구속하는 힘이 있는 법규명령에 해당하기는 하나, 모법의 위임규정의 내용과 취지 및 헌법상의 과잉금지의 원칙과 평등의 원칙 등에 비추어 볼 때, 같은 유형의 위반행위라 하더라도 위반 의료기관의 성격과 그 규모, 위반행위의 기간이나 이에 대한 사회적 비난 정도, 위반행위로 인하여 다른 법률에 의하여 처벌받은 다른 사정, 행위자의 개인 사정 및 위반행위로 얻은 불법이익의 규모 등 여러 요소를 종합적으로 고려하여 사안에 따라 적정한 과징금의 액수를 정하여야 할 것이므로, 그 수액은 정액이 아니라 최고한도액이다.
[2] 부당한 방법으로 요양급여비용을 청구하여 지급받은 보건소에 대하여 구 국민건강보험법시행령(2004. 3. 29. 대통령령 제18437호로 개정되기 전의 것) 제61조 제1항 [별표 5]에 규정된 최고액수로 과징금을 부과한 경우, 보건소의 공익적 성격, 65세 이상 노인들의 진료대기 시간을 단축시키려는 의도, 부당하게 청구하여 지급받은 부분은 모두 부당이득으로서 징수되었거나 징수될 예정인 점 등 제반 사정을 종합적으로 고려해 볼 때, 위 과징금부과처분은 재량권의 일탈·남용에 해당한다고 한 사례.
원고
서울특별시 양천구보건소장 (소송대리인 변호사 최기만)
피고
보건복지부장관
변론종결
2005. 4. 6.
주문
1. 피고가 2003. 12. 1. 원고에 대하여 한 과징금 39,909,600원의 부과처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
청구취지
주문과 같다.
이유
1. 처분의 경위
다음 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1호증의 1, 2 내지 갑 제3호증의 1, 2, 3, 갑 제5호증의 1 내지 6(갑 제5호증의 2는 을 제2호증과 같다), 을 제1호증의 각 기재에 변론의 전취지를 종합하면 이를 인정할 수 있다.
가. 서울특별시 양천구 보건소는 지역보건법 제7조 , 지역보건법시행령 제11조 제1항 및 서울특별시양천구행정기구설치조례 제10조, 제11조에 따라 1988. 5. 16. 서울특별시 양천구에 설치된 보건소로서, 국민건강보험법 제40조 제1항 제4호 에서 정한 요양기관이고(이하 '이 사건 보건소'라 한다), 원고는 지역보건법시행령 제11조 에 따라 위 보건소의 제반 업무를 관장한다.
나. 피고는, 이 사건 보건소가 2001. 9. 1.부터 2002. 2. 28.까지 사이에 의사의 진료 없이 물리치료만 실시한 경우에도 의사의 진료가 함께 이루어진 것처럼 요양급여비용을 청구하는 부당한 방법으로 국민건강보험공단(이하 '공단'이라 한다)으로부터 요양급여비 7,981,920원 상당을 지급받았다는 이유로, 2003. 12. 1. 원고에 대하여 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호 , 제2항 , 구 국민건강보험법시행령(2004. 3. 29. 대통령령 제18437호로 개정되기 전의 것, 이하 '시행령'이라 한다) 제61조 제1항 [별표 5] '업무정지처분 및 과징금부과의 기준'을 적용하여 과징금 39,909,600원을 부과하는 이 사건 처분을 하였다.
다. 원고는 이에 불복하여 2004. 2. 26. 감사원에 심사를 청구하였으나, 2004. 10. 28. 위 심사청구가 기각되자 이 사건 소에 이르렀다.
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는, 수많은 고령의 환자들에 대한 진료와 담당자의 전산프로그램에 대한 이해부족으로 물리치료만 받은 환자에 대하여도 진료가 실시된 것으로 요양급여를 청구하게 되었고, 보건소에 대한 과중한 과징금 제재는 일반 의료기관과 달리 의료예산 감축에 따른 공공의료혜택 축소로 이어질 수 있으며, 과다 수령된 요양급여 모두 공공의료예산으로 다시 편성된 점 등에 비추어 볼 때, 피고가 지나치게 과다한 과징금을 부과한 이 사건 처분은 재량권을 남용한 것이라고 주장한다.
나. 관계 법령
별지 '관계 법령' 기재와 같다.
다. 인정 사실
앞서 든 증거 및 갑 제6호증의 1 내지 3, 을 제3호증의 각 기재에 변론의 전취지를 종합하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.
(1) 보건복지부장관이 고시한 '요양급여의적용기준및방법에관한세부사항'(보건복지부 고시 제2000-73호)에서 "보건기관의 의사가 당일에만 진료를 하고 수일간의 물리치료를 실시토록 한 경우, 초일에는 1회 방문당 수가와 물리치료료를 산정할 수 있으나, 익일부터는 물리치료료만을 산정"하도록 하고 있다.
(2) 그런데 피고는 2002. 4. 17.부터 같은 달 25.까지 이 사건 보건소에 대하여 건강보험요양급여 전반에 대한 현지조사를 실시한 결과, 이 사건 보건소가 2001. 9. 1.부터 2002. 2. 28.까지 사이에 방문 환자들에 대하여 방문 초일에만 의사진료를 하고, 그 다음날부터는 의사의 진료 없이 물리치료만을 실시하였음에도 환자들에 대하여 계속 물리치료와 함께 의사의 진료를 한 것으로 공단에게 합계 7,981,920원 상당의 요양급여를 청구하여 이를 수령한 사실을 적발하였다.
즉, 환자가 이 사건 보건소에 방문하여 진료와 물리치료를 함께 받을 경우 총 치료비는 진료비 3,510원 및 물리치료비 1,500원이 되고, 환자 본인은 진료비 중 1,100원을, 물리치료비 중 500원을 각 부담하게 되며(한편, 65세 이상 환자들은 본인 부담 부분이 없다), 보건소가 공단에게 나머지 3,410원(2,410원 + 1,000원)을 청구하게 되므로, 의사의 진료 없이 물리치료만 실시된 환자에 대하여는 물리치료비에 대한 공단 부담 부분 1,000원만을 청구하여야 하나 이 사건 보건소는 공단에 3,410원씩을 청구하였던 것이다.
(3) 그런데 이 사건 보건소에서는 65세 이상의 환자들이 물리치료를 받아야 할 경우 의사 진찰 후 물리치료를 실시하여야 하나, 위 환자들로 하여금 장시간 대기하는 번거로움을 줄여 주기 위하여 먼저 물리치료를 시행한 다음 진료를 실시한 것으로 전산처리한 진료프로그램을 사용한 결과, 위와 같은 요양급여 부당청구가 발생하게 되었다. {한편, 피고의 감사에 따라 위와 같은 사실이 적발되어 프로그램을 교정한 결과, 프로그램상 첫째 날 이후에는 물리치료만 받고, 이에 대하여 자동적으로 예약수가(예약수가)가 적용되도록 조치되었으나, 지역 주민들은 예약을 통해서만 진료를 받아야 하는 등의 문제점이 지적되었다}
(4) 이에 피고는 2003. 12. 1. 이 사건 보건소의 위 적발기간 동안 월평균 부당금액이 1,330,320원으로서 업무정지 90일에 해당하는 것으로 보고, 앞서 본 바와 같이 원고에게, [별표 5] 제2항에 따라 부당금액의 5배인 39,909,600원의 과징금을 부과하는 한편, 국민건강보험법 제52조 에서 정한 바에 따라 2004. 2. 3. 위 부당청구분 7,981,920원을 차기 진료비 지급시 상계처리하는 방법으로 환수할 것임을 통보하였다.
라. 판 단
국민건강보험법 제85조 제1항 제1호 , 제2항 , 시행령 제61조 제1항 [별표 5]의 제1항, 제2항에 의하여 계산한 과징금의 액수는 위 인정과 같이 부당금액의 5배인 39,909,600원으로서, 이에 대하여 [별표 5]의 제3항에 따라 가중할 수는 있으나 감경할 수 있음에 관하여는 아무런 정함이 없고 위 업무정지처분 및 과징금부과의 기준은 대외적으로 국민이나 법원을 구속하는 힘이 있는 법규명령에 해당하기는 하나, 모법의 위임규정의 내용과 취지 및 헌법상의 과잉금지의 원칙과 평등의 원칙 등에 비추어 볼 때, 같은 유형의 위반 행위라 하더라도 위반 의료기관의 성격과 그 규모, 위반행위의 기간이나 이에 대한 사회적 비난 정도, 위반 행위로 인하여 다른 법률에 의하여 처벌받은 다른 사정, 행위자의 개인 사정 및 위반 행위로 얻은 불법이익의 규모 등 여러 요소를 종합적으로 고려하여 사안에 따라 적정한 과징금의 액수를 정하여야 할 것이므로, 그 수액은 정액이 아니라 최고한도액이라 할 것이다( 대법원 2001. 3. 9. 선고 99두5207 판결 참조).
이 사건에서 보건대, 이 사건 보건소를 비롯한 보건소는 지역보건법령 및 자치법규 등에 따라 설치되어 국민건강증진이나 보건교육, 전염병의 예방·관리 및 진료, 모자보건 및 가족계획사업, 노인보건사업 등 공공 의료용역의 제공을 그 주된 업무내용으로 하고 있고( 지역보건법 제9조 ), 그 설치와 운영에 필요한 비용 일부를 국가와 시·도로부터 보조받을 수 있으며( 지역보건법 제19조 ), 시장·군수·구청장은 보건소 설치·운영 현황에 대하여 시·도지사를 거쳐 보건복지부장관에게 보고하고, 보건복지부장관으로부터 지도·감독을 받는 등( 지역보건법시행규칙 제12조 ) 그 설치와 운영 및 업무의 내용에 공익적 성격이 대단히 강할 뿐만 아니라, 특히 이 사건 보건소의 경우 앞서 본 바와 같이 공단에게 진료비를 부당청구하게 된 경위가 오로지 불법이득의 목적에 있었다기보다 65세 이상 노인들의 진료대기 시간을 단축시키려는 의도로 진료프로그램을 운영한 까닭에 비롯된 것으로 보이는 점 및 이 사건 보건소가 부당하게 청구하여 지급받은 부분은 모두 부당이득으로서 징수되었거나 징수될 예정인 점 등 앞서 본 사실관계에 나타난 제반 사정을 종합적으로 고려해 볼 때, 위 [별표 5]에 규정된 최고액수로 원고에 대한 과징금의 액수를 정한 이 사건 처분은 피고에게 부여된 재량권을 일탈하였거나 남용한 경우에 해당한다고 할 것이다.
3. 결 론
그렇다면 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.