2016나19175 보험금

A

교보생명보험 주식회사

서울중앙지방법원 2016. 3. 17. 선고 2014가단5321328 판결

2016. 12. 8.

2016. 12. 22.

1. 제1심판결 중 아래에서 지급을 명하는 돈에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다.

2. 피고는 원고에게 3,900만 원 및 이에 대하여 2014. 12. 3.부터 2016. 12. 22.까지 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

3. 원고의 나머지 항소를 기각한다.

4. 소송 총비용은 피고가 부담한다.

5. 제2항은 가집행할 수 있다.

제1심판결을 취소한다. 피고는 원고에게 39,000,000원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달 다음날부터 다 갚는 날까지 연 15%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

1. 기초사실

가. 보험계약의 체결

원고는 2001. 3. 16. 피고와 사이에 보험기간 2001. 4. 4.부터 2037. 4. 4.까지, 피보험자 및 보험수익자 원고(사망 시 법정상속인)로 정하여 주요성인병 특약을 포함하는 월 보험료 138,800원의 무배당교보베스트라이프종신보험계약(증권번호 B, 이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다.

나. 이 사건 보험계약 약관의 주요 내용은 다음과 같다.

제9조 (주요성인병의 정의 및 진단 확정)

① 이 특약에 있어서 '주요성인병'이라 함은 한국표준질병사인분류에 있어서 '주요성인병'으로 분류되는 질병(별표2 참조)을 말합니다.

제12조 (보험금의 종류 및 지급사유)

회사는 이 특약의 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자(이하 '수익자'라 합니다)에게 약정한 보험금(별표1 '보험금지급기준표' 참조)을 지급합니다.

2. 보험기간 중 피보험자가 책임개시일(암은 암보장책임개시일) 이후에 주요성인병 또는 상피내암으로 진단이 확정되고 주요성인병 또는 상피내암의 치료를 직접적인 목적으로 입원하여 수술을 받았을 때 : 수술비 지급

[별표1] 보험금 지급기준표

수술비 : 수술 1회당 주요성인병 300만 원

[별표2] 주요성인병 분류표

* 제4차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 외에 약관에서 정하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

다. 제3차 개정 한국표준질병사인분류에 의하면, 3단위 분류에서 당뇨병(Diabetes mellitus)은 E10(인슐린-의존성 당뇨병), E11(인슐린-비의존성 당뇨병), E12(영양실조와 관련된 당뇨병), E13(기타 명시된 당뇨병), E14(상세불명의 당뇨병)로 분류되고, 4단위 세분류에서 궤양과 궤저를 동반한 (하지)(혈관병성)(신경병성) 당뇨병은 E10.71, E11.71, E12.71, E13.71, E14.71로 분류된다.

라. 원고의 치료 경과

1) 원고는 2005년경 당뇨병 진단을 받았는데 2013. 2.경 넘어지면서 생긴 우측 하지 복사뼈 부위의 찰과상이 낫지 않자 2013. 4. 17. 고려대학교 의료원 구로병원에 입원하였고, 위 병원에서 우측 하지 복사뼈 부위의 당뇨성 족부궤양(E14.71)으로 진단받았다.

2) 원고는 당뇨성 족부 궤양 치료를 위하여 2013. 4. 23.부터 2013. 10. 15.에 걸쳐 18회의 외과적 변연절제술(괴사조직제거술, surgical debridement)을 시행받았는데, 그 중 13회는 연부조직만 제거되었지만(2013. 5. 21.자, 2013. 5. 28.자, 2013. 6. 14.자, 2013. 6. 25.자, 2013. 7. 2.자, 2013. 7. 30.자, 2013. 8, 15.자, 2013. 8. 17,자, 2013. 9. 10.자, 2013. 9. 17.자, 2013. 9. 24.자, 2013. 10. 8.자, 2013. 10. 15.자 수술), 그 중 5회(2013. 4. 23.자, 2013. 7. 23.자, 2013. 8. 13.자, 2013. 8. 27.자, 2013. 10. 1.자 수술)는 뼈 조직까지 제거하는 골편절제술이 시행되었다.

마. 피고의 보험금 지급

원고는 피고에게 위 치료에 따른 보험금 지급을 청구하였는데, 피고는 2013. 11. 26. 위 치료 중 골편절제술을 동반한 5회의 수술에 대하여만 수술보험금 1,500만 원(= 300만 원 × 5회)을 지급하였다.

[인정 근거] 갑 제1 내지 8호증, 을 제1 내지 3호증, 을 제6호증의 1의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 주장 및 판단

가. 당사자들의 주장

1) 원고는 이 사건 보험계약에 의하면 당뇨병으로 수술시 수술 1회당 수술급여금으로 300만 원을 지급하기로 되어 있고, 원고는 당뇨병으로 골편절제술이 동반된 수술 외에도 13차례의 변연절제술을 받았으므로 피고는 13회분 3,900만 원(= 300만 원 ×13)의 보험금을 지급할 의무가 있다고 주장한다.

2) 피고는, 이 사건 주요성인병특약 약관상 주요성인병으로 인한 수술급여금의 지급사유는 주요성인병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때에 한정되는데, 피고가 받은 13차례의 변연절제술은 외상성 세균감염으로 인한 괴사 부위를 치료하기 위한 일련의 시술에 불과하므로, '당뇨병'의 '치료를 직접적인 목적'으로 하는 '수술'이라고 할 수 없고, 설령 치료를 위한 수술로 보더라도 일련의 치료과정의 일부에 불과하여 독립적인 수술로 볼 수 없다고 주장한다.

나. 변연절제술이 이 사건 약관상 '당뇨병 치료를 직접적인 목적으로 한 수술'인지 여부

1) 약관의 내용은 개별 계약체결자의 의사나 구체적인 사정을 고려하지 아니하고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적·획일적으로 해석하여야 한다. 그리고 약관의 내용이 명백하지 아니하거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 해석하는 것이 타당하다(대법원 2015. 5. 28. 선고 2012다50087 판결 등 참조).

2) 앞에서 본 제3차 한국표준질병사인분류의 단계적 분류체계 및 이 사건 보험계약의 약관 별표 2의 기재 내용을 고려할 때 별표 2의 '당뇨병'에는 제3차 한국표준질병사인분류의 '당뇨병(E10-E14)'이라는 항목군에 속하는 세분류 단위에 기재된 질병도 포함된다고 해석하는 것이 고객보호의 측면에서 타당하고, 약관 해석에서의 작성자 불이익의 원칙에도 부합된다.

원고가 진단받은 궤양과 궤저를 동반한(하지)(혈관병성)(신경병성) 당뇨병(E14.71)은 제3차 한국표준질병사인분류 '당뇨병(E10-E14)' 항목군의 4단위 세분류에 기재되어 있으므로, 위 당뇨성 족부 궤양의 치료를 직접적인 목적으로 받은 수술도 위 약관에서 보장하는 당뇨병의 치료를 직접적인 목적으로 받은 수술에 포함된다고 할 것이고, 변연절제술이 위와 같은 치료를 위한 수술인 이상 골편절제술에 이를 정도인지 여부는 무관하다고 보아야 한다.

다. 소결론

따라서 피고는 원고에게 13회의 변연절제술에 대한 보험금 3,900만 원(= 300만 원 × 13회) 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달 다음날인 2014. 12. 3.부터 피고가 그 이행의무의 존부나 범위에 관하여 항쟁함이 상당한 당심 판결 선고일인 2016. 12. 22.까지 민법에 정해진 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지 소송촉진 등에 관한 특례법에 정해진 연 15%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

3. 결론

그렇다면, 원고의 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있어 일부 인용할 것인바, 제1심판결의 원고 패소 부분 중 이와 결론을 달리한 부분은 부당하므로 취소하여 피고에게 위 돈의 지급을 명하고, 원고의 나머지 항소는 이유 없어 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

재판장 판사 김기영

판사 박은영

판사 문현호