1. 피고(반소원고)가 2013. 12. 27. 부천시 원미구 B 소재 C병원에서 진단받은 '상세불명의...

1. 기초사실

가. 피고는 2006. 8. 11. 원고와 별지 목록 기재 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였고, 이후 이 사건 보험계약의 보험계약자는 D로 변경되었다.

나. 이 사건 보험계약의 약관 중 경계성종양에 관한 부분은 다음과 같다.

4. (“경계성종양”의 정의 및 진단확정) 이 계약에 있어서 “경계성종양”이라 함은 제4차 한국표준질병사인분류에 있어서 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병(【별표8】【행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표】참조)을 말합니다.

“경계성종양”의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세침흡인검사(fine needle AspirAtion Aiopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다.

그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 “경계성종양”에 대한 임상학적 진단이 “경계성종양”의 증거로 인정됩니다.

이 경우에는 피보험자가 “경계성종양”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

7. (경계성종양진단비) 구 분 보상금액 경계성종양진단비 특약 보험가입금액의 20% 회사는 피보험자가 최초의 경계성종양으로 진단확정된 경우 이 특별약관에 따라 1회에 한하여 아래의 금액을 지급하여 드립니다.

【별표8】행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표 대 상 질 병 분류번호

1. 구강 및 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물

2. 내지 11. : (생략) D37 약관에 규정하는 경계성종양으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003. 1. 1. 시행) 중 다음에 적은...