갑 보험회사와 자동차보험계약을 체결한 을이 병을 자동차로 충격하여 병이 요양기관에서 치료를 받았는데, 국민건강보험공단이 병에게 보험급여를 한 후 갑 회사를 상대로 구상금을 구한 사안에서, 전체 치료비 중 병의 비급여치료비 손해배상채권은 국민건강보험공단이 대위할 수 있는 손해배상채권의 범위에 포함되지 않는다고 한 사례

갑 보험회사와 자동차보험계약을 체결한 을이 병을 자동차로 충격하여 병이 요양기관에서 치료를 받았는데, 국민건강보험공단이 병에게 보험급여를 한 후 갑 회사를 상대로 구상금을 구한 사안에서, 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제41조 제1항 , 제3항 에 의하면 요양급여대상과 비급여대상은 서로 구별되고, 피해자에 대한 전체 치료비 중 비급여치료비는 국민건강보험공단이 실시한 요양급여에 대한 비용이 아니므로 요양급여비용과 비급여치료비는 상호보완관계에 있지 않아 피해자의 비급여치료비 손해배상채권이 국민건강보험공단의 보험급여와 소송물을 같이 하는 관계에 있더라도 국민건강보험공단의 보험급여와 동일한 사유에 의한 손해배상채권으로 볼 수는 없는 점 등에 비추어, 전체 치료비 중 병의 비급여치료비 손해배상채권은 국민건강보험공단이 대위할 수 있는 손해배상채권의 범위에 포함되지 않는다고 한 사례.

구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제41조 제1항 , 제3항 (현행 제41조 제4항 참조), 제58조 제1항 , 산업재해보상보험법 제87조 제1항

국민건강보험공단

삼성화재해상보험 주식회사 (소송대리인 변호사 안재현 외 1인)

인천지법 부천지원 2014. 7. 3. 선고 2013가소71407 판결

2016. 5. 24.

1. 당심에서 확장된 원고의 청구를 포함하여 제1심판결의 주문 제1항을 다음과 같이 변경한다.

가. 피고는 원고에게 4,114,802원 및 이에 대하여 2013. 10. 1.부터 2016. 6. 14.까지는 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

나. 원고의 나머지 청구를 기각한다.

2. 소송총비용 중 2/3는 원고가, 나머지는 피고가 부담한다.

3. 제1의 가.항은 가집행할 수 있다.

1. 청구취지

피고는 원고에게 13,126,840원 및 위 돈 중 5,308,570원에 대하여는 2013. 10. 1.부터 2014. 3. 13.까지는 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을, 나머지 7,818,270원에 대하여는 최종 청구취지 및 청구원인 변경신청서 부본 송달 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 20%의 비율로 계산한 돈을 지급하라(원고는 당심에서 청구취지를 확장하였다).

2. 항소취지

제1심판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.

1. 기초 사실

가. 원고는 국민건강보험법에 따라 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시하는 국민건강보험의 보험자이고, 피고는 소외 1과 사이에 그 소유의 (차량번호 생략) 다마스밴 차량(이하 ‘이 사건 자동차’라고 한다)의 운행으로 인하여 사람을 사망하게 하거나 부상을 입힌 경우 소외 1이 피해자에게 입힌 손해를 배상해 주기로 하는 내용의 자동차보험계약을 체결한 보험자이며, 소외 2는 원고가 실시하는 건강보험의 가입자로서 아래와 같은 사고로 부상을 당한 피해자이다.

나. 소외 1은 2012. 2. 8. 18:20경 부천시 원미구 춘의동 SK충전소 앞에서 그곳을 보행 중이던 소외 2를 이 사건 자동차로 충격하여(이하 ‘이 사건 사고’라 한다) 소외 2에게 ‘신경뿌리병증을 동반한 경추간판 장애, 척추병증을 동반한 기타 척추증’의 부상을 입혔다.

다. 소외 2는 이 사건 사고로 인하여 ○○○병원, △병원, □□□정형외과의원, ◇◇병원 등 요양기관에서 치료를 받았는데, 2012. 4. 27.부터 2015. 6. 30.까지 사이에 이 사건 사고를 원인으로 발생한 전체 진료비는 49,436,230원[= 보험급여비용 18,288,010원(= 원고 부담금 13,126,840원 + 소외 2 본인 부담금 5,161,170원) + 비급여비용 31,148,220원]이었다.

라. 피고는 2012. 3. 22.부터 2014. 4. 10. 사이에 소외 2에게 합계 30,195,570원을 치료비 등 보험금으로 지급하였다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4, 7 내지 15호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 구상권의 취득 및 범위

가. 구상권의 취득

위 인정 사실에 의하면, 피고는 이 사건 사고를 발생시킨 소외 1의 보험자로서 이 사건 사고로 인하여 소외 2가 입은 손해를 배상할 책임이 있다. 그런데 원고가 소외 2에게 요양기관에서 치료를 받게 함으로써 보험급여를 하였으므로, 원고는 국민건강보험법 제58조 제1항 에 의해 그 급여에 들어간 비용의 한도에서 소외 2의 피고에 대한 손해배상청구권을 대위취득하였다.

나. 구상권의 범위

(1) 관련 법리

국민건강보험법에 따라 보험급여를 받은 피해자가 제3자에 대하여 손해배상청구를 할 경우 그 손해발생에 피해자의 과실이 경합된 때에는 먼저 산정된 손해액에서 과실상계를 한 다음 거기에서 보험급여를 공제하여야 하고(이른바 ‘과실상계 후 공제설’), 그 공제되는 보험급여에 대하여는 다시 과실상계를 할 수 없으며, 국민건강보험공단이 불법행위로 인한 피해자에게 보험급여를 한 후 피해자의 가해자에 대한 손해배상채권을 대위하는 경우 그 대위의 범위는 손해배상채권의 범위 내에서 보험급여를 한 전액이다( 대법원 2012. 9. 13. 선고 2012다39103 판결 등 참조). 위와 같은 법리는 기왕증이 손해의 발생 또는 확대에 기여함으로써 그 기여도를 공제함에 있어서도 마찬가지이다( 대법원 2012. 12. 13. 선고 2011다39038 판결 등 참조).

그리고 국민건강보험법 제58조 제1항 에서 국민건강보험공단이 불법행위의 피해자에게 국민건강보험법에 따른 건강보험 보험급여를 한 경우 그 급여에 들어간 비용의 한도에서 피해자의 가해자에 대한 손해배상채권을 얻도록 한 취지는 건강보험 보험급여를 받은 피해자가 다시 가해자로부터 손해배상을 받음으로써 이중의 이익을 얻는 것을 방지하기 위한 것이므로, 국민건강보험공단이 피해자를 대위하여 얻는 손해배상채권은 피해자의 전체 손해배상채권 중 건강보험 보험급여와 동일한 사유에 의한 손해배상채권으로 한정된다. 따라서 손해의 발생 또는 확대에 피해자의 과실이 경합한 경우 혹은 피해자의 기왕증이 기여한 경우에 위 규정에 따라 국민건강보험공단이 가해자에 대하여 주장할 수 있는 손해배상채권액은 전체 손해배상채권이 아니라 국민건강보험공단이 대위하여 얻는 손해배상채권, 즉 건강보험 보험급여와 동일한 사유에 의한 손해배상채권에 과실상계 혹은 기왕증의 기여도 공제를 한 범위 내에서 보험급여에 들어간 비용을 한도로 산정하여야 한다( 대법원 2015. 9. 10. 선고 2014다206853 판결 참조).

(2) 이 사건의 경우

(가) 피해자의 과실 및 기왕증 기여도

먼저, 피해자의 과실 및 기왕증의 기여도에 관하여 본다.

살피건대, ① 이 사건 사고가 일어난 장소는 충전소 앞의 진출입로로서 차량의 통행이 빈번한 장소였고, 이 사건 사고가 일어난 경위 등을 감안하면 소외 2의 보행상 부주의 역시 손해의 발생 또는 확대에 기여하였다고 할 것이므로, 이 사건 사고에 대한 소외 2의 과실비율을 10%로 참작하고, ② 을 제1호증의 기재, 당심의 국민건강보험공단 경인지역본부장에 대한 사실조회 결과 및 ☆☆☆대학 ▽▽▽▽병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 소외 2는 이 사건 사고가 있기 전 이미 여러 차례에 걸쳐 경추 및 척추 부위에 대한 치료를 받았고, 추간판탈출증이 발생한 제5-6경추부에서 전형적 퇴행성 변화인 골극변화도 관찰되는 등 이 사건 사고로 입은 부상 부위에 기왕증이 있었으므로, 위와 같은 제반 사정을 감안하여 기왕증 기여도를 75% 정도로 인정한다.

(나) 비급여치료비 손해배상채권을 원고가 대위취득할 수 있는지 여부

다음으로, 비급여비용의 지출로 인한 소외 2의 손해배상채권, 즉 비급여치료비 손해배상채권이 원고가 대위할 수 있는 손해배상채권의 범위에 포함되는지에 관하여 본다.

살피건대, 아래와 같은 사정을 고려하면, 전체 치료비 중 소외 2의 비급여치료비 손해배상채권은 원고가 대위할 수 있는 손해배상채권의 범위에 포함되지 않는다고 봄이 상당하다.

① 국민건강보험법 제41조 제1항 은 “가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 요양급여를 실시한다.”라고 하면서도, 같은 조 제3항 은 “보건복지부장관은 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항(이하 ‘비급여대상’이라 한다)은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다.”라고 규정하고 있는바, 위 규정에 의할 때 요양급여대상과 비급여대상은 서로 구별되고, 피해자에 대한 전체 치료비 중 비급여치료비는 원고가 실시한 요양급여에 대한 비용이 아니므로 요양급여비용과 비급여치료비는 상호보완관계에 있지 아니하다. 따라서 피해자의 비급여치료비 손해배상채권이 원고의 보험급여와 소송물을 같이 하는 관계에 있다고 하더라도 원고의 보험급여와 동일한 사유에 의한 손해배상채권으로 볼 수는 없다(동일 소송물 요건은 원고가 피해자의 손해배상채권을 대위취득하기 위한 최소한의 필요조건이지 충분조건이 아니다).

② 비급여대상에 대하여는 국민건강보험법상 원고가 애초에 보험급여를 실시하지 않도록 되어 있으므로 피해자의 전체 치료비 중 비급여치료비 손해배상채권을 원고가 대위할 수 있는 채권에 포함시키지 않더라도, 피해자가 원고로부터 건강보험 보험급여를 받고 다시 가해자로부터 손해배상을 받음으로써 이중의 이익을 얻는 상황은 발생하지 아니한다. 따라서 위와 같은 해석은 국민건강보험법 제58조 제1항 의 규정 취지에 어긋나지 아니한다.

③ 구상권의 범위를 건강보험이 적용되는 치료비로 제한한다면 타인의 불법행위로 인하여 발생한 비용의 일부를 국가가 부담하게 됨으로써 오히려 가해자가 그 부분에 해당하는 배상책임을 면하는 부당한 결과가 초래될 수 있다는 주장이 있으나, 비급여치료비 손해배상채권을 원고가 대위할 수 있는 권리에서 제외하더라도 가해자는 자신에게 책임이 있는 기왕치료비 손해배상채무 중 원고가 대위취득한 손해배상채권을 제외한 나머지 부분에 대하여 여전히 피해자에게 손해배상채무를 지고 있으므로, 가해자가 면책된다는 위와 같은 주장은 타당하지 아니하다.

④ 오히려, 만약 피해자의 비급여치료비 손해배상채권에 대하여도 원고가 대위할 수 있다고 해석하면, 원고는 자신의 보험급여 실시와 무관하게 피해자의 비용 지출로 발생한 손해배상채권을 법률상 당연히 취득함으로써 그에 상응하는 금액만큼 피해자가 손해배상채권을 상실하는 결과가 되는데, 이는 가해자의 불법행위로 손해를 입은 피해자가 지출한 돈으로 국민건강보험의 재정 건전성을 확보하는 것이 되어 사회보험의 일종으로서 국민보건 향상 및 사회보장 증진에 이바지하고자 하는 국민건강보험법의 입법 목적에 부합하지 않을 뿐만 아니라 보험자대위의 일종으로서 규정된 원고의 구상권 취득의 인정 취지를 넘어선 것으로 판단된다.

⑤ 대법원은 2015. 9. 10. 선고 2014다206853 판결 에서, 자동차 보험회사의 지급보증 아래 피해자가 치료를 받은 부분은 국민건강보험공단의 보험급여에 의한 것이 아니므로 이 부분 손해까지 포함한 전체 손해액에서 과실상계(혹은 기왕증 기여도 공제)를 한 금액을 국민건강보험공단이 얻는 손해배상채권의 상한으로 삼은 것은 건강보험 보험급여에 따라 피해자를 대위하여 얻는 손해배상채권의 범위에 관한 법리를 오해한 것이라고 판시하였는바, 위 대법원판례에서 문제 삼은 보험회사의 지급보증 아래 이루어진 치료비 지출이나 이 사건에서 문제 되고 있는 비급여대상에 대한 치료비 지출이나 양자 모두 원고의 보험급여와 무관하다는 점에서는 공통되므로, 위 대법원판례의 태도는 이 사건에도 원용될 수 있다고 판단된다.

⑥ 한편 산업재해보상보험법 제87조 제1항 본문은 이 사건 원고의 구상권 근거 규정과 유사하게 “공단은 제3자의 행위에 따른 재해로 보험급여를 지급한 경우에는 그 급여액의 한도 안에서 급여를 받은 자의 제3자에 대한 손해배상청구권을 대위한다.”라고 규정하고 있는데, 여기서 ‘급여를 받은 자의 제3자에 대한 손해배상청구권’은 근로복지공단이 지급한 보험급여와 동일한 성질의 것에 한한다는 것이 대법원의 확고한 입장이다( 대법원 2002. 4. 12. 선고 2000다45419 판결 등 참조).

대법원은 2013. 12. 26. 선고 2012다41892 사건에서, 산업재해보상보험법이 규정한 요양급여와 간병급여는 모두 적극적 손해에 해당하는 것으로서 민사상 치료비와 개호비 등의 적극적 손해와 상호 대응관계 있는 항목이라 할 것이지만, 같은 치료비나 개호비 등에 대한 것이더라도 기존의 요양급여 및 간병급여와 향후치료비 및 향후개호비 사이에는 상호보완의 관계가 없으므로, 기존의 요양급여 및 간병급여액이 실손해를 초과한다 하여 그 초과액에 기하여 향후치료비 및 향후개호비에 대한 손해배상청구권을 대위할 수는 없다고 판시하였는바, 건강보험 요양급여대상과 비급여대상이 서로 구별되어 상호보완의 관계가 없음은 앞서 본 바와 같으므로, 위 대법원판례의 태도 역시 이 사건에 원용될 수 있다고 판단된다.

(3) 소결론

따라서 원고가 대위취득하는 소외 2의 손해배상채권에 비급여치료비 손해배상채권은 포함되지 아니하고, 원고가 대위취득한 손해배상채권에 과실상계 및 기왕증 기여도 공제를 한 4,114,802원(= 보험급여비용 18,288,010원 × 소외 1의 책임비율 90% × 이 사건 사고 기여도 25%, 원 미만은 버림, 이하 같다)은 원고가 지출한 공단부담금 13,126,840원보다 적으므로, 특별한 사정이 없는 한, 피고는 원고에게 4,114,802원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

3. 피고의 주장에 대한 판단

가. 주장

① 이 사건 사고와 관련한 피해자의 과실 및 기왕증 기여도를 감안할 때 피고는 소외 2에게 지급하여야 할 치료비를 초과하여 보험금을 지급함으로써 피고의 보험금지급의무는 이미 소멸하였다. ② 뿐만 아니라, 피고는 소외 2에게 초과 지급한 보험금 상당의 부당이득반환채권을 취득하였고 이를 자동채권으로 하여 소외 2의 피고에 대한 치료비 채권과 상계하였으므로 원고가 대위할 소외 2의 치료비 채권은 존재하지 아니한다.

나. 판단

(1) 관련 법리

국민건강보험법상의 보험급여는 원칙적으로 요양기관에 의하여 질병 또는 부상이 치유되기까지 요양케 하는 현물급여의 형태로 이루어진다고 할 것이므로, 피보험자가 요양기관에서 치료를 받았을 때 현실적으로 보험급여가 이루어지고 국민건강보험공단은 그 보험급여의 한도 내에서 제3자에 대한 구상권을 취득한다. 따라서 요양급여에 의한 치료 이후에 가해자가 피해자에게 치료비 상당의 손해를 배상하였더라도 이로써 국민건강보험법 제58조 제1항 에 따른 권리를 행사하는 국민건강보험공단에 대항할 수 없다( 대법원 2010. 2. 11. 선고 2009다82633, 82640 판결 , 2012. 9. 13. 선고 2012다39103 판결 등 참조).

(2) 이 사건의 경우

먼저, ① 주장에 관하여 본다.

앞서 거시한 증거 및 사정에 의하면, 소외 2의 전체 치료비 손해배상채권은 11,123,151원(= 전체 치료비 49,436,230원 × 소외 1의 책임비율 90% × 이 사건 사고 기여도 25%)인 사실, 피고는 소외 2에게 치료비 등 보험금으로 30,195,570원을 지급한 사실, 그런데 피고가 소외 2에게 지급한 치료비 등 보험금은 소외 2가 요양기관에서 치료를 받은 후, 즉 현실적으로 요양급여가 이루어진 이후에 그 치료로 발생한 기왕의 치료비를 요양기관이나 소외 2에게 지급한 돈인 사실이 각 인정되는바, 위 법리에 비추어 볼 때 피고가 소외 2에게 지급한 보험금이 전체 치료비 손해배상채권액을 초과한다고 하더라도 이로써 원고에게 대항할 수 없다고 할 것이다.

다음으로, ② 주장에 관하여 본다.

살피건대, 피고가 주장하는 부당이득반환채권은 소외 2에게 보험금을 초과 지급한 시점에 비로소 발생하는데, 이때 원고는 이미 앞서 인정된 바와 같은 소외 2의 손해배상채권을 법률상 당연히 취득한 상태였으므로, 비록 피고가 소외 2에 대한 부당이득반환채권을 자동채권으로 하여 소외 2에게 상계의 의사표시를 하였더라도 그 효과가 원고가 이미 취득한 손해배상채권에 대하여 미칠 수는 없다.

결국, 피고의 위 각 주장은 모두 이유 없다.

4. 결론

따라서 피고는 원고에게 4,114,802원 및 이에 대하여 위 금원 이상의 치료비를 지급한 날 이후로서 원고가 구하는 바에 따라 2013. 10. 1.부터 피고가 그 이행의무의 존부나 범위에 관하여 항쟁함이 상당한 당심판결 선고일인 2016. 6. 14.까지는 민법이 정한 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 20%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

그렇다면 원고의 이 사건 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 일부 달리하여 부당하므로 피고의 항소를 일부 받아들여 제1심판결을 주문과 같이 변경한다.