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판시사항
[1] 국민건강보험공단이 국민건강보험법 제58조 제1항 에 따라 불법행위의 피해자를 대위하여 얻는 손해배상채권의 범위 및 여기서 ‘건강보험 보험급여와 동일한 사유에 의한 손해배상채권’의 의미
[2] 국민건강보험공단이 불법행위 피해자에게 건강보험 보험급여를 실시한 경우, 피해자를 대위하여 비급여대상 치료비 상당의 손해배상채권을 얻을 수 있는지 여부(소극)
참조판례
[1] 대법원 2015. 9. 10. 선고 2014다206853 판결 (공2015하, 1488)
원고, 피상고인
국민건강보험공단
피고, 상고인
피고 1 외 1인 (소송대리인 법무법인 세창 외 1인)
주문
원심판결 중 피고 1의 패소 부분 및 피고 흥국화재해상보험 주식회사의 패소 부분 중 2,299,295원을 초과하여 지급을 명한 부분을 각 파기하고, 이 부분 사건을 의정부지방법원 본원 합의부에 환송한다.
이유
상고이유를 판단한다.
1. 기본적 사실관계
원심은 다음의 사실을 인정하였다.
가. 피고 1은 1심 공동피고 대한민국 산하 ○○○○단이 운영하는 △△골프장에서 캐디로 근무하였고, 피고 흥국화재해상보험 주식회사(이하 ‘피고 흥국화재’라 한다)는 ○○○○단과 △△골프장에 대하여 체육시설업자배상책임보험계약을 체결하였다.
나. 피고 1이 2014. 10. 17. 위 골프장 내에서 전동카트를 운행하던 중 뒷자리에 타고 있던 소외인이 추락하는 사고가 발생하였는데, 소외인은 2014. 10. 18. 경막하출혈 등으로 인하여 사망하였다(이하 ‘이 사건 사고’라 한다).
다. 이 사건 사고로 인한 소외인의 치료비로 11,414,661원(= 원고의 공단부담 요양급여비용 7,402,110원 + 소외인의 본인 부담금 595,540원 + 소외인의 비급여 치료비 3,417,011원)이 들었다.
2. 원심의 판단
원심은, 앞서 본 사실 등에 기초하여 이 사건 사고로 인한 피고 1의 책임을 30%로 제한한 다음, 원고가 소외인을 대위하여 행사할 수 있는 치료비 상당 손해배상채권은 3,424,398원(= 11,414,661원 × 0.3)인데 요양기관에 실제 지급한 비용 7,402,110원이 그보다 많으므로, 원고에게, 피고 1은 3,424,398원 및 이에 대한 지연손해금을, 피고 흥국화재는 피고 1과 연대하여 위 보험계약상 자기부담금을 공제한 3,324,398원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다고 판단하였다.
원심의 위와 같은 판단은, 피해자의 이중 이득 문제를 해소하고 건강보험의 재정건전성을 꾀하려는 국민건강보험법 제58조 제1항 의 입법 취지와 그 문언 내용 등을 근거로 원고가 대위행사할 수 있는 피해자의 치료비 상당 손해배상채권의 범위에는 이 사건 사고와 상당인과관계가 있는 치료비가 모두 포함된다는 위 법률조항에 대한 원심의 해석에 기초한 것이었다.
3. 피고들 공통의 상고이유에 관하여
가. 국민건강보험공단은 불법행위의 피해자에게 국민건강보험법에 따른 건강보험(이하 ‘건강보험’이라 한다) 보험급여를 한 경우 그 급여에 들어간 비용의 한도에서 피해자의 가해자에 대한 손해배상채권을 얻는다( 국민건강보험법 제58조 제1항 ). 이는 건강보험 보험급여를 받은 피해자가 다시 가해자로부터 손해배상을 받음으로써 이중의 이익을 얻는 것을 방지하기 위한 것이므로, 국민건강보험공단이 피해자를 대위하여 얻는 손해배상채권은 피해자의 전체 손해배상채권 중 건강보험 보험급여와 동일한 사유에 의한 손해배상채권으로 한정된다 ( 대법원 2015. 9. 10. 선고 2014다206853 판결 참조). 여기서 건강보험 보험급여와 동일한 사유에 의한 손해배상채권이란 보험급여와 손해배상이 상호보완적 관계에 있어 보험급여의 실시로 가해자에 대한 손해배상채권이 전보되어 소멸될 수 있는 경우를 말한다 .
한편 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 건강보험법’이라 한다)은 제41조 제1항 에서 ‘가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한다’고 규정하고, 그 각호에서 ‘진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 및 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송’을 들면서, 제2항 에서 ‘ 제1항 에 따른 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다’고 규정하였다. 반면에 구 건강보험법은 제41조 제3항 에서 ‘보건복지부장관은 제2항 에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다’고 규정하였고, 그 위임에 따른 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2016. 8. 4. 보건복지부령 제431호로 개정되기 전의 것) 제9조 제1항 및 [별표 2]는 요양급여의 대상에서 제외하는 비급여대상의 비용, 행위, 약제 및 치료재료 등을 자세하게 규정하고 있다.
이에 따르면, 국민건강보험공단이 건강보험 보험급여를 실시하는 요양급여의 대상과 건강보험 보험급여를 실시하지 않는 비급여대상은 서로 구별되어, 요양급여의 대상에 대한 보험급여의 실시로 비급여대상 치료비 상당의 손해배상채권이 전보되어 소멸되지 않으므로, 양자는 상호보완적 관계에 있다고 할 수 없다. 따라서 피해자의 전체 손해배상채권 중 비급여대상 치료비 상당의 손해배상채권은 건강보험 보험급여와 동일한 사유에 의한 손해배상채권이라고 볼 수 없으므로, 건강보험 보험급여를 실시한 국민건강보험공단은 피해자를 대위하여 비급여대상 치료비 상당의 손해배상채권을 얻을 수 없다고 보아야 한다 .
나. 따라서 소외인의 손해배상채권 중 비급여 치료비 3,417,011원 상당의 손해배상청구권은 원고의 보험급여와 동일한 사유에 의한 손해배상채권이라고 볼 수 없으므로, 원고는 소외인을 대위하여 위 비급여 치료비 상당의 손해배상채권을 행사할 수 없다고 보아야 한다.
그럼에도 원고가 위 비급여 치료비 상당의 손해배상채권을 대위할 수 있다고 본 원심의 판단은 국민건강보험법에 따라 보험급여를 한 원고의 대위권 행사 범위 등에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다. 이를 지적하는 상고이유 주장은 이유 있다.
4. 피고 1 고유의 상고이유에 관하여
원심은 판시와 같은 이유를 들어 피고 1이 전동카트 운전자로서 업무상 주의의무를 게을리하여 이 사건 사고를 일으켰다고 판단하였다.
관련 법리와 기록에 비추어 살펴보면, 원심의 위와 같은 판단은 정당하고, 거기에 상고이유 주장과 같이 운전자의 업무상 주의의무와 인과관계에 관한 법리를 오해하거나 논리와 경험의 법칙을 위반하여 자유심증주의의 한계를 벗어나는 등의 잘못이 없다.
5. 결론
그러므로 원심판결 중 피고 1의 패소 부분 및 피고 흥국화재의 패소 부분 중 2,299,295원을 초과하여 지급을 명한 부분을 각 파기하고, 이 부분 사건을 다시 심리·판단하게 하기 위하여 원심법원에 환송하기로 하여 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.