1. 원고의 청구를 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.

1. 처분의 경위

가. 원고는 한의사로서 1983. 5. 7.부터 서울 마포구 B에 요양기관인 C한의원(이하 ‘이 사건 한의원’이라 한다)을 개설운영해오고 있다.

나. 국민건강보험공단은 급여관리시스템(BMS) 모형 요양기관(한의원)별 검색 결과 이 사건 한의원의 대표자친인척진료(M0003)종사자친인척진료(M0004) 요양급여비용 청구 건이 다른 한의원에 비해 현저히 많다고 판단하여 2013. 10. 10. 이 사건 한의원에 대한 현지확인을 실시하였고(이하 ‘이 사건 현지확인’이라 한다), 피고에게 조사대상기간을 2011년 9월부터 2012년 2월까지로 정하여 현지조사를 의뢰하였다.

다. 건강보험심사평가원은 원고가 지급청구한 총 진료비가 갑자기 급격하게 증가하였다는 등의 이유로 2014. 8. 21. 이 사건 한의원에 대한 방문심사를 실시하였고, 경락기능검사 등과 관련한 부당청구를 발견함에 따라 피고에게 조사대상기간을 2014년 5월부터 2014년 7월까지로 정하여 현지조사를 의뢰하였다. 라.

피고는 2015. 1. 15.부터 같은 달 19일(18일 제외)까지 이 사건 한의원에 대하여 현지조사를 실시하였고(이하 ‘이 사건 현지조사’라 한다), 그 과정에서 종래 10개월(2011년 12월부터 2012년 2월까지, 2014년 5월부터 2014년 11월까지)이었던 조사대상기간을 28개월(2011년 12월부터 2013년 8월까지, 2014년 5월부터 2014년 11월까지)로 확장하였다.

마. 피고는 이 사건 현지조사 결과 원고가 다음과 같이 총 9,968,660원(= 8,873,560원 1,095,102원)의 요양급여비용을 부당청구하여 지급받았다고 판단하였다.

내원일수 거짓청구: 8,873,560원 - D 등 일부 수진자의 경우 실제 내원하지 않아 진료한 사실이 없음에도 내원하여 진료한 것으로 진료기록부에 기록하고 진찰료 및 한방시술료 등을 진료급여비용으로...