2016다3034 보험금

2016다3041(병합) 보험금

1. A

2. B

3. C.

4. D

삼성생명보험 주식회사

서울중앙지방법원 2015, 12. 15. 선고 2015나13644, 2015나13651

(병합) 판결

2016. 6. 28.

원심판결을 파기하고, 사건을 서울중앙지방법원 합의부에 환송한다.

상고이유를 판단한다.

1. 이 사건 보험약관에서 정한 보험사고의 요건인 '급격하고도 우연한 외래의 사고' 중 '외래의 사고'라는 것은 상해 또는 사망의 원인이 피보험자의 신체적 결함 즉 질병이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 모든 것을 의미하고, 이러한 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 관하여는 보험금청구자에게 그 증명책임이 있다(대법원 2014. 7. 10. 선고 2013다210466 판결 등 참조).

2. 원심은 제1심판결을 인용하여, 다음과 같은 사정에 비추어 보면 망인의 사망은 수술 중 예상치 못한 돌발 상황의 발생과 그로 인한 후유증에 기인한 것으로 우발적인 외래의 사고에 의한 것이라고 판단하였다.

① 이 사건 의료진은 망인에 대해 담낭절제술을 시행하면서 미처 예상하지 못했던 비외상성 뇌실질내출혈이 발생하자 개두술 및 혈종 제거술을 추가로 시행하였다.

② 망인은 담낭절제술 이후 계속 의식을 찾지 못하였다.

③ 망인은 비외상성 뇌실질내출혈로 장기 입원을 하였고, 그 후 여러 장기에 합병증이 발생하여 폐렴에 의한 다발성 장기부전으로 사망에 이르렀다.

3. 그러나 원심의 이러한 판단은 다음과 같은 이유에서 수긍하기 어렵다.

가. 원심이 인용한 제1심판결 이유와 기록에 의하면, 다음과 같은 사정을 알 수 있다.

① 원심이 설시한 것처럼 망인의 담낭축농증에 대한 치료인 담낭절제술은 고혈압을 초래하거나 뇌출혈과 관련이 있는 것으로 보기 어려워, 망인에게 발생한 비외상성 뇌실질내출혈 자체를 외래의 사고라고 단정하기 어렵다.

② 망인의 뇌실질내출혈이 노화에 따른 뇌혈관벽의 탄성 약화 등과 같은 망인의 체질적인 요인에 기인한 것이었다고 볼 가능성을 배제할 수 없다.

③ 달리 이 사건 의료진의 어떠한 적극적인 의료과실 행위로 인하여 망인의 뇌실질내출혈이 발생한 것이라고 볼 자료도 없다.

나. 위와 같은 사정을 앞서 본 법리에 비추어 보면, 비록 망인이 평소 고혈압 진단을 받은 바 없다고 하더라도, 망인의 사망이 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인하여 초래되었다고 쉽사리 단정할 수 없다.

다. 그럼에도 원심은 그 판시와 같은 이유만으로 이를 달리 판단하였으니, 이러한 원심판결에는 이 사건 보험약관에서 정한 보험사고의 인정요건 및 그에 대한 증명책임에 관한 법리를 오해하거나 필요한 심리를 다하지 아니함으로써 판결에 영향을 미친 위법이 있다. 이 점을 지적하는 취지의 상고이유 주장은 이유 있다.

4. 그러므로 원심판결을 파기하고, 사건을 다시 심리·판단하도록 원심법원에 환송하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

재판장대법관박상옥

대법관이상훈

주심대법관김창석

대법관조희대