원고 (소송대리인 변호사 윤준상)

근로복지공단

2008. 9. 3.

1. 피고가 2007. 2. 7. 원고에 대하여 한 간병료 부당이득금 결정 및 납부통지 처분을 취소한다.

2. 소송비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다.

1. 처분의 경위

가. 원고는 1994. 6. 7. 업무 중 추락사고로 인하여 하반신마비증, 제6, 7경추전이골절 및 경수손상 등으로 요양하면서 피고로부터 1997. 5. 7.부터 2006. 10. 31.까지 철야간병료를 지급받았다.

나. 그런데 피고는 2007. 1. 25. 피고의 자문의사협의회로부터 원고의 상병상태에 관하여 ‘양측어깨, 주관절, 손목관절의 운동력은 정상(normal)이며, 양측 손의 손가락의 굴곡 신전은 75%(good)에서 50%(fair) 범위로 나타나 상지의 경도의 불완전마비는 있으나 상지근력이 상당히 유지되어 스스로 체위변경이나 단거리 자동차운전 및 휠체어 이동 등이 가능한 정도의 상병상태로써 일반간병대상으로 확인되었고, 현재의 상병상태는 척추센터 초진일인 2001. 2. 26.부터 상지기능이 악화나 호전 등 큰 변화 없이 유지되어 왔다’는 내용의 심의결과를 통보받았다.

다. 이에 피고는 2007. 2. 7. 원고에게, 원고가 피고로부터 2001. 2. 26.부터 지급받은 철야간병료 중 2004. 1. 1.(지급일 2004. 2. 11.)부터 2006. 10. 31.(지급일 2006. 11. 6.)까지는 사지마비에 해당하지 않는다는 이유로 지급받은 간병료를 부당이득금으로 징수하기로 하되, 원고가 허위 기타 부정한 방법으로 보험급여를 지급받은 것은 아니므로 철야간병료와 일반간병료의 차액 18,782,020원을 부당이득금으로 징수한다는 결정을 통보하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제3 내지 5호증, 을 제7호증의 2, 을 제8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 이 사건 처분의 적법 여부

가. 원고의 주장

(1) 원고는 현재 ○○대학교의과대학부속병원(이하 ‘ ○○대의료원’이라 한다) 재활의학과에 통원치료 중인데, 주관절신전근에 근력약화, 제6경수 이하 완전신경손상, 신경인성 장, 방광으로 이동 동작에 타인의 도움이 필요하고, 대·소변 조절 장애와 함께 목욕, 착탈의 대소변 처리능력 장애가 있어 철야간병의 대상에 해당한다.

(2) 피고가 원고에게 철야간병료 지급을 결정할 당시, 피고 소속 직원이 원고의 상태를 확인하였고, 피고의 자문의 및 원고의 주치의로부터 철야간병의 필요성을 검토한 후 철야간병료 지급 결정을 한 것이므로 이는 법률상 원인 없이 지급받은 부당이득이라 할 수 없다.

나. 관계법령

별지 기재와 같다.

다. 인정사실

(1) 이 사건 재해 및 요양의 경위

(가) 원고는 1994. 6. 7. 소외 1 주식회사의 신입직원 연수회에서 추락 사고를 당하여 ‘하반신마비증, 제6, 7경추전이골절 및 경수손상, 제7경추골절, 신경인성 방광 및 배변, 방광요관 역류, 요도감염, 사지마비, 자율신경 이상반사증, 제한성 환기 장애, 폐렴’을 진단받고 △△병원에서 응급치료를 받았다.

(나) 그 후 □□병원과 ◎◎대학교병원에서 입원 및 통원치료를 받았고, 1995. 9. 4.부터 ☆☆병원에서 통원치료를 받아오다가 1998. 1. 13. 치료종결하고 피고로부터 장해등급 제1급 제8호 결정을 받아 장해연금 4년 선급금 62,984,140원을 지급받았다.

(다) 원고는 1998. 4. 2. 피고로부터 재요양승인을 받아 ☆☆병원에서 입원 및 통원치료를 받았고, 2001. 2. 26.부터는 ○○대의료원에서 현재까지 통원치료 중이며, 2002. 6. 5. 피고로부터 사지마비 상병승인을 받았다.

(라) 원고는 피고로부터 위 요양기간 중인 1997. 5. 4.부터 2006. 10. 31.까지 ‘독립보행 불가, 일상생활 동작 및 대·소변 조절의 어려움, 욕창방지, 사지마비 등’의 사유로 철야간병료를 지급받아왔으나, 2006. 11.부터는 철야간병료 지급이 거절되어 일반간병료를 지급받고 있다.

(2) 피고의 자문의 의견

(가) ●●대학병원 신경외과 교수 소외 2

상지부 경미한 마비소견 있으나 어느 정도 운동기능이 유지되고 자가 휠체어 이동으로 단거리 자동차 운전이 가능하므로 하지부 완전마비로 판단된다. ○○대 진료기록지(2001. 3. 2., 2003. 9. 2., 2004. 11. 12.)등을 참고로 할 때 신경학적 마비현상은 현 상태와 비교할 때 큰 변화 없이 고정된 것으로 판단되고, 하지의 완전마비 및 상지의 경미한 마비를 동반하나 상지의 운동기능이 있으므로 일반간병이 타당할 것으로 판단된다.

(나) ○○대학교병원 신경외과 교수 소외 3

상지부 견관절 및 주관절은 정상, 수지 굴곡 75%(good+), 수신 신전 50%(fair+, 특히 제1, 2수지), 하지부 완전마비상태이며, 2003. 3. 5. 이후 현상태로 유지되었고, 제1, 2수지 기능을 제외한 상지근력이 상당히 유지되고 있어 일반간병으로 가능할 것으로 판단된다.

(다) ▲▲병원 신경외과 과장 소외 4

진료기록상 2003. 9. 2. 양측 어깨, 손목, 주관절의 운동력은 정상이며, 양측 손의 손가락의 굴곡은 good, 신전은 fair이며, 현재 상지의 운동력 상태로 위 소견의 호전은 없고 근위부 운동은 유지되며, 손가락 운동은 마비는 있으나 어느 정도 운동기능이 유지되고, 하지는 완전마비 상태이므로 어느 정도 움직이며 체위변경 등이 가능하여 일반개호가 적당할 것으로 판단된다.

(라) ○○대학교병원 정형외과 교수 소외 5

양측 상지부에 경미한 마비 소견 있으나 약간의 운동기능이 유지되고 자가 휠체어 이동 및 단거리 자동차 운전이 가능하고, 하지부 완전마비 상태이다. ○○대 진료기록지(2001. 3. 2., 2003. 9. 2., 2004. 11. 12.)등의 검사기록을 참고로 할 때 신경학적 마비증상은 큰 변화 없이 고정된 것으로 판단되고, 하지의 완전마비 및 상지의 경미한 마비를 동반하였으나 상지 운동기능이 있어 일반간병이 타당할 것으로 판단된다.

(마) ■■정형외과의원 원장 소외 6

상지부 운동기능이 가능하여 어느 정도 일상생활이 가능한 상태이고 하지부 완전마비 상태로서 약 3년 전부터 위 상태로 유지되었다고 생각되고 일반 간병대상으로 인정된다.

(바) ★★정형외과의원 정형외과 전문의 소외 7

상지부는 견관절 및 주관절의 운동은 좋은 상태이나 수지 운동제한 및 근력저하 있고, 하지부 완전마비로 판단되며, 첨부된 진료기록지로 볼 때 상병상태가 2003년과 2004년과 큰 차이가 없는 것으로 사료되며, 하지는 완전마비되었으나 상지의 근력이 많이 보전되어 있어서 일반 간병이 타당하리라 판단된다.

(3) ◎◎대학교 신경외과 전문의 소외 8에 대한 진료기록 감정촉탁결과

원고의 근전도검사기록지와 척추손상의표준신경학적 검사기록지 등에서 확인되는 신체의 마비정도는 ‘2000. 3. 10., 2002. 6. 10., 2003. 3. 5., 2003. 3. 8., 2003. 9. 2., 2004. 11. 12.의 신경학적 검사가 변화 없이 동일하게 기록되어 있는데, 좌, 우 어깨와 팔꿈치 운동은 정상이고, 좌·우 손가락 및 손목의 운동이 정상이 5라면 약 4정도로 경도의 감퇴가 있으며, 좌·우 하지의 운동기능이 전혀 없다. 위와 같이 양 하지의 기능은 전혀 없으며 양 상지의 기능은 거의 정상수준인 것으로 표기되어 있다. 원고의 상태는 진료기록지의 최초일자인 2000. 3. 10.부터 별 변화가 없는 것으로 기재되어 있고, 진료기록에 사지마비로 기록된 것이 있으나 이것은 상하지의 완전마비 즉, 사지마비를 뜻한다기보다는 완전 척수 손상이란 것이 잘못 기록된 것으로 판단되며, 진료기록 등을 종합할 때, 2001. 2. 26. 이후 현재까지 철야간병 대상에 해당한다고 인정되는 기간은 없다.

(4) 주치의 ○○대의료원 재활의학과 전문의 소외 9에 대한 사실조회 및 사실조회보완결과

(가) 진단명 및 정도 : 제6경수 이하 불완전 사지마비, 신경인성 장 및 방광, 신경병증성통증, 제6-7경추 전이 골절 및 제7경추 골절, 경직, 성기능장애

(나) 원고는 스스로 독립적으로 체간의 힘을 이용해 앉는 것은 불가능하고, 팔로 체간을 지지하지 않은 상태로 좌식 상태를 유지하는 능력도 감소하였다.

(다) 보조용구를 사용하지 않는 경우, 휠체어 앉은 상태에서 상의 착탈의, 휠체어 앉은 상태에서의 운전은 혼자서도 잘할 수 있으나, 세수, 장애인용 숟가락 및 포크 이용, 하복 착탈의, 휠체어 앉은 상태에서의 카테터(catheter) 이용한 배뇨는 혼자서 할 수는 있어도 제대로 할 수 없고, 배변 후 뒤처리, 젓가락 사용, 단추 잠그기, 구두끈 매기, 누운 상태에서의 하복 착탈의는 혼자서 전혀 할 수 없다.

(라) 독립적으로 침상 밖으로 이동은 불가능하고, 대변 뒤처리 시에는 타인의 도움을 요하며, 낮 시간 동안 휠체어에 앉아 있는 동안에는 카테터를 이용한 일부 배뇨가 가능하나, 누워 있다가 요의가 느껴질 경우에는 타인의 도움으로 일어나 카테터 배뇨를 해야 한다.

(마) 밤에 혼자서 침대 위에서의 체위변경은 매우 어렵고, 원고의 경우 자율신경과반사증의 경력이 있어 배뇨 시엔 반드시 간병을 요하므로 여명기간 동안 철야간병을 요한다.

(바) 자율신경과반사증이 배뇨장애로 인해 일어날 경우 괄약근의 심한 수축 및 하지의 경직이 동반되는 경우가 많고, 독립적으로 카테터 삽입을 위해서는 독립적으로 앉아야 하나 위 경우 경직으로 독립적으로 앉기 및 앉기 자세 유지가 매우 어려우며, 경직으로 카테터 삽입을 위한 성기노출자세를 갖추기가 매우 어렵고, 카테터 삽입 시에도 괄약근의 심한 수축으로 카테터 진입이 어려워, 수지근력이 약한 원고가 밤에 누운 상태에서 시작하여 앉고 자세를 갖추어 독립적으로 카테터 삽입 후 배뇨를 하는 것은 거의 불가능할 것으로 판단된다.

(5) ●●대학병원장에 대한 신체감정촉탁 및 감정보완결과

(가) 상병과 그 정도 : 제6경수이하 사지마비(완전마비, 운동 및 감각 포함), 신경인성 방광, 싱경인성 장, 자율신경계 반사기능부전, 방광요관 역류 및 요로 감염, 제6-7경추 전이골절 및 제7경추 골절, 경직, 제한성 환기장애

(나) 원고는 보조용구를 사용하지 않은 상태에서, 의사소통 및 사회적 인지, 휠체어에 앉은 상태에서 휠체어의 운전, 휠체어에 앉은 상태에서 식사하기 및 치장하기, 누웠다가 앉는 동작, 앉았다가 눕는 동작 등은 혼자서 잘 할 수 있으나, 상의를 입고 벗기, 누워서 뒤집기 동작, 휠체어에 앉아서 양측 상지와 몸통을 씻는 동작, 휠체어에 앉은 상태에서 카테타를 이용하여 배뇨하기, 배변 후 뒤처리 동작 등은 혼자서 할 수 있어도 제대로 할 수 없고, 누운 상태에서 골반을 들어 올리는 동작, 침상에 앉아 몸통을 지지하지 않은 상태로 균형을 잡아 양손을 사용하는 동작, 일어서기, 걷기, 계단 오르내리기, 버스타기, 한발로 서기 등은 혼자서 전혀 할 수 없다.

(다) 원고는 침상을 벗어나려면 타인의 도움이 전적으로 필요하고, 소변 장애가 있어 본인의 의사에 따라 스스로 배뇨를 할 수 없으며 방광내 요정체 혹은 요실금 등 불수의적인 배뇨로 인하여 매일 4 ~ 6시간의 간격으로 카테터를 이용하여 정기적으로 방광을 비워야 한다.

(라) 대변 장애가 있어 본인의 의사에 따라 스스로 배변할 수 없어 만성 변비, 실변, 변매복, 복부 팽만 등의 배변장애가 있을 수 있고, 배변을 위하여 3-4일마다 수지항문자극을 이용한 배뇨를 이용하여야 하며, 배변 후 뒤처리를 위하애서는 전적으로 타인의 도움이 필요할 것으로 판단된다.

(마) 욕창, 심부정맥 혈전증, 폐렴 및 요로감염, 장폐색, 골절 및 이소성 골화증 등의 합병증을 예방하기 위하여 약물치료, 물리치료, 작업치료 등 포괄적인 재활치료가 필요할 것으로 판단된다.

(바) 욕창방지를 위한 체위변경, 자율신경과반사증의 발생을 막기 위한 카테터 배뇨 등을 타인의 도움 없이 독립적으로 수행하는 것은 매우 어려울 것으로 판단되므로, 여명기간 동안 지속적으로 철야간병이 필요할 것으로 판단된다.

(6) 사지마비에 대한 의학적 지식

사지마비란 목(경추)부분의 척수가 손상되는 것으로 상지, 몸통, 하지의 운동 또는 감각기능이 단독 또는 함께 손실될 뿐 아니라 방광, 대장 및 성 기능까지도 상실된 상태이고, 손상레벨 이하의 감각 또는 운동기능이 완전히 상실된 완전손상과 손상레벨 이하의 일부 감각 혹은 운동기능이 보전되어 있는 불완전손상으로 분류된다.

(7) 미국척수손상학회의 분류(척수손상정도에 따른 장애)에 의하면, 손상척수 이하 부위의 운동감각 신경계의 완전한 손상(완전손상, complete), 운동신경계는 완전한 마비이며 손상척수 이하 부위에 감각신경기능만 유지된 손상(감각만 있음, sensory only), 운동기능은 있으나 실질적으로 사용하기 어려운 정도의 손상(운동기능 있으나 쓰기 어려움, motor useless)에 해당하는 경우 사지마비를 인정하도록 규정하고 있다.

(8) 간병료 지급기준에 관한 업무 처리지침

피고의 간병료 지급기준 관련 업무 처리지침(이하 ‘처리지침’이라 한다)에 의하면, 산업재해보상보험 시행규칙(2008. 7. 1. 노동부령 제304호로 전부 개정되기 전의 것, 이하 ‘시행규칙’이라 한다) 제24조 제3항 의 사지마비는 마비의 부위 및 범위를 나타내는 개념으로 간병필요 여부는 마비 정도를 별도 검토하여 결정하도록 하면서 미국척수손상학회의 분류에 따르도록 하고 있다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 6, 7, 8, 10호증, 을 제1, 4, 7, 8, 11호증의 각 기재(가지번호 포함), ◎◎대학교 신경외과에 대한 진료기록 감정촉탁결과, ●●대학병원장에 대한 신체감정촉탁 및 감정보완결과, ○○대학교병원 재활의학과장에 대한 사실조회 및 사실조회보완결과, 변론 전체의 취지

라. 판단

(1) 산업재해보상보험법(2007. 4. 11. 법률 제8373호로 전부 개정되기 전의 것) 제40조 제4항 제5호 , 시행규칙 제24조 제1항 , 제3항 에 의하면, 철야간병은 두 눈의 실명 등으로 타인의 조력 없이는 거동이 전혀 불가능한 자( 제1항 제2호 ), 체표면적의 35퍼센트 이상에 걸친 화상 등으로 수시로 적절한 조치를 강구할 필요가 있는 자( 제1항 제5호 ), 하반신마비 등으로 배뇨·배변을 제대로 가누지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변형시킬 필요가 있는 자( 제1항 제7호 ), 기타 이에 준하는 상태로서 타인의 조력없이는 거동이 전혀 불가능한 입원요양중인 자(사지마비의 경우에는 통원 중인 자를 포함한다)에 대하여 인정된다.

(2) 이 사건에서, 원고가 통원치료 중임은 당사자 사이에 다툼이 없으므로, 나아가 사지마비에 해당하는지 본다.

위 인정사실에 나타난 다음과 같은 사정 즉, ① 의학적으로 사지마비란 목(경추)부분의 척수가 손상되는 것으로 상지, 몸통, 하지의 운동 또는 감각기능이 단독 또는 함께 손실될 뿐 아니라 방광, 대장 및 성 기능까지도 상실된 상태인데, 원고의 진단명이 하반신마비증, 제6, 7경추 전이골절 및 제7경추 골절, 6경추 이하 사지마비인 점, ② 원고는 상지부분에 대해서는 어느 정도의 운동기능을 유지하나 하지는 완전마비 상태로서 독립적으로 침상 밖으로 이동이 전혀 불가능하고 누운 상태에서 골반을 들어 올리는 동작이나 침상에 앉아 몸통을 지지 하지 않은 상태로 균형을 잡아 양손을 사용하는 동작은 전혀 불가능하고, 또한 젓가락 사용, 단추 잠그기, 구두끈 매기, 누운 상태에서 하복 착탈의는 혼자서 전혀 할 수 없는 점, ③ 원고는 배뇨, 배변 장애가 있어 자신의 의사에 따라 배뇨 및 배변을 할 수 없는데다 배변을 위해 3~4일마다 수지항문자극을 하여야 하고, 배변 후 뒤처리는 전적으로 타인의 도움이 필요한 점, ④ 자율신경과반사증으로 인해 카테터를 이용한 배뇨를 하여야 하는데, 이는 타인의 도움 없이 독립적으로 수행하기는 매우 어려워 보이고, 특히 침상에 누워있는 야간에 수지근육이 매우 약한 원고가 카테터를 혼자 힘으로 삽입하여 배뇨를 한다는 것은 거의 불가능한 점, ⑤ 또한 합병증인 욕창을 방지하기 위하여 체위변경을 필요로 하나, 하지 근육의 경직으로 인해 스스로 체위변경을 하는 것 역시 매우 어려울 것으로 보이는 점, ⑥ 피고의 자문의 심의결과 및 이 법원의 진료기록 감정촉탁결과에 의하면 원고의 경우 상지부에 경미한 정도의 마비가 있을 뿐이고 약간의 운동기능이 유지되고 있다는 이유로 일반간병이 타당하다는 소견이 제시되고 있으나, 위 소견은 원고를 직접 진단한 것이 아니라 진료기록을 검토하여 내린 것인데다 앞서 본 바와 같이 원고의 경우 자율신경과반사증, 하지 근육의 마비 등으로 인하여 상지부분의 운동기능만으로는 욕창방지를 위한 체위 변경이나 배뇨, 배변을 제대로 가눌 수 없는 사정에 비추어 받아들이기 어려운 점, ⑦ 피고의 처리지침에 의하더라도 사지마비는 마비의 부위 및 범위를 나타내는 개념으로 간병필요 여부는 마비 정도를 별도 검토하여 결정하도록 하면서 미국척수손상학회의 분류에 따르도록 하고 있고, 위 분류에 의하면 완전손상(complete), 감각만 있음(sensory only)의 경우뿐만 아니라, 운동기능 있으나 쓰기 어려움(motor useless)의 경우에도 사지마비를 인정하고 있는 점, ⑧ 피고가 원고의 상지기능이 악화나 호전 등에 큰 변화 없이 유지되어 왔다고 주장하는 2001. 2. 26. 이후인 2002. 6. 5. 원고가 피고로부터 사지마비 상병승인을 받은 점 등을 종합하면, 원고의 하지는 완전마비상태이고, 상지는 운동기능 있으나 실질적으로 사용하기 어려운 불완전손상에 해당하므로 시행규칙 제24조 제1항 , 제3항 에서 말하는 사지마비에 해당한다고 봄이 타당하다.

그렇다면, 원고는 사지마비로 통원 중인 자로서 철야간병의 대상에 해당하므로, 원고의 나머지 주장에 관하여 살펴볼 필요 없이 원고가 일반간병 대상에 해당하는 것으로 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.

3. 결론

그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유가 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.