재활 및 물리치료 실시기관으로 인정된 기관이 보사부고시에서 정한 인력기준에 미달된 사실을 숨기고 물리치료를 한 경우, 물리치료 실시기관 인정해지처분이 없었다고 하더라도 그 물리치료비를 요양급여비용으로 산정하지 못하는지 여부

의료보험법 제35조 제1항, 보건사회부고시 제89-72호 진료수가기준 제7장[산정지침] 제1항, 제3항, [부록] 재활 및 물리치료 실시기관 인정기준 등의 규정들이 재활 및 물리치료 실시기관으로 인정된 기관에게 그 인력기준 및 시설·장비기준에 해당하지 아니하게 된 때에는 지체없이 진료비심사기관에 변경신청을 하여 실시기관인정을 해지받아야 할 의무를 지우고 있고, 또 진료비심사기관도 그와 같은 사실을 적발한 때에는 지체없이 그 인정을 해지하도록 규정하고 있으며, 진료비심사기관으로 하여금 진료수가를 각 분류항목의 진료소요시간과 요양기관의 시설·장비·인력기준에 맞게 산정하도록 규정하고 있는 취지에 비추어 보면, 위 보사부고시에 명시적인 규정은 없지만 만약 그 실시기관으로 인정된 기관이 인력기준에 미달된 사실을 숨기고 계속하여 물리치료를 하였다면 재활 및 물리치료 실시기관 인정해지처분이 없었다고 하더라도 물리치료비를 요양급여에 대한 비용으로 산정하지 못한다고 해석함이 상당하다.

의료보험법 제29조 제2항 , 제32조 제1항 , 제33조 제2항 , 제35조 제1항

원고 소송대리인 변호사 문영택

의료보험연합회 소송대리인 법무법인 화 백 담당변호사 조언 외 1인

서울고등법원 1994.4.21. 선고 93구9141 판결

원심판결 중 피고패소부분을 파기하고 이 부분 사건을 서울고등법원에 환송한다.

상고이유를 본다.

1. 원심은, 정형외과의원을 개설하여 운영하여 오던 원고가 보건사회부고시 제89-72호 부록 “재활 및 물리치료 실시기관 인정기준”에 의거하여 피고로부터 1990.7.30. 재활 및 물리치료 실시기관으로 지정을 받고 물리치료를 실시하던 중, 물리치료사인 소외 1이 1990.11.15. 원고 의원을 퇴직하자 1990.11.16.부터 1991.3.31.까지의 기간은 물리치료사를 고용하지 않은 채 원고가 직접 물리치료를 실시하다가 1991.4.1.부터 소외 2를 물리치료사로 고용하였는데, 위 소외 2는 같은 해 4.27.에야 물리치료사 면허를 취득한 사실, 피고는 원고가 위와 같은 인력변경사항을 1991.11.19.에야 지연신고하고 또한 물리치료사가 상근하지 않았는데도 1990.11.16.부터 1991.4.26.까지의 기간 동안의 물리치료비를 허위로 청구하였다는 이유로, 1991.11.26. 원고의 위 의료기관에 대하여 재활 및 물리치료 실시기관 인정을 1년간 해지함과 동시에 위 기간 동안의 물리치료비에 대한 보험급여를 불인정하는 이 사건 처분을 한 사실 등을 인정한 다음, 물리치료사가 실제로 치료하지 않고 원고가 직접 물리치료를 시행하였다 하여도 정형외과 전문의인 원고로서는 당연히 물리치료를 할 수 있는 것이므로 그 물리치료비에 대한 보험급여청구는 허위청구라고 볼 수 없고, 따라서 피고의 이 사건 보험급여불인정처분은 위법하다고 판단하였다.

2. 의료보험법 제35조 제1항은, 요양급여나 분만급여에 관한 비용은 보건사회부장관이 심의위원회의 심의를 거쳐 정한 기준에 의하여 산정한 금액으로 한다고 규정하고 있고, 위 법 제35조 제1항의 규정에 의하여 진료수가기준을 정한 보건사회부고시 제89-72호 “진료수가기준” 제7장 [산정지침] (3)항은 “본장의 분류항목 중 재활 및 물리치료 목적으로 실시한 경우에 한하여 산정할 수 있도록 규정한 항목은 보건사회부장관이 별도로 정한 ‘재활 및 물리치료 실시기관 인정기준'에 따라 진료비심사기관이 인정한 요양기관에서 실시한 경우에만 산정할 수 있다”고 규정하고 있으며, 위 규정에 따라 재활 및 물리치료 실시기관 인정을 위한 인력, 시설, 장비 등의 기준을 규정하고 있는 “재활 및 물리치료 실시기관 인정기준”(보건사회부고시 제89-72호 부록)은, “재활 및 물리치료 목적으로 실시한 경우에 한하여 산정할 수 있도록 규정한 항목을 의료보험진료비로 청구하고자 하는 요양기관은 ...정형외과... 전문의 중 어느 한 진료과목의 전문의와 전문치료사(물리치료사 또는 전문치료사)가 상근하여야 한다"라고 그 인력기준에 관하여 규정하는 한편, 실시기관으로 인정된 기관이 인력기준 및 시설.장비기준에 해당하지 아니한다고 인정될 때에는 진료비심사기관은 지체없이 그 인정을 해지하여야 하고, 또 실시기관은 인력 및 시설.장비현황에 변경이 있을 경우에는 지체없이 진료비심사기관에 변경신청을 하여야 하며, 이의 이행을 불성실하게 한 때에는 실시기관인정을 해지하도록 규정하고 있으며, 위 진료수가기준 제7장 [산정지침] (1)항은 “(진료수가를) 각 분류항목의 진료소요시간과 요양기관의 시설, 장비, 인력기준에 맞게 산정하여야 한다”고 규정하고 있다.

위 규정들이 재활 및 물리치료 실시기관으로 인정된 기관에게 위 인력기준 및 시설.장비기준에 해당하지 아니하게 된 때에는 지체없이 진료비심사기관에 변경신청을 하여 실시기관인정을 해지받아야 할 의무를 지우고 있고, 또 진료비심사기관도 그와 같은 사실을 적발한 때에는 지체없이 그 인정을 해지하도록 규정하고 있으며, 진료비심사기관으로 하여금 진료수가를 각 분류항목의 진료소요시간과 요양기관의 시설, 장비, 인력기준에 맞게 산정하도록 규정하고 있는 취지에 비추어 보면, 위 보사부고시에 명시적인 규정은 없지만 만약 위 실시기관으로 인정된 기관이 인력기준이 미달된 사실을 숨기고 계속하여 물리치료를 하였다면 재활 및 물리치료실시기관 인정해지처분이 없었다고 하더라도 물리치료비를 요양급여에 대한 비용으로 산정하지 못한다고 해석함이 상당하다.

그렇다면 물리치료사가 없어서 위 실시기관 인정기준에서 정한 요건을 갖추지 못한 경우라도 정형외과의사가 직접 물리치료를 하였다면 그 요양급여에 대한 비용을 청구할 수 있다는 취지의 원심판단에는 의료보험법과 위 보건사회부고시에 대한 법리를 오해한 위법이 있고, 그와 같은 위법은 판결에 영향을 미쳤다고 할 것이므로 이 점을 지적하는 논지는 이유가 있다.

3. 그러므로 원심판결 중 피고패소부분을 파기하고 이 부분 사건을 원심법원에 환송하기로 하여 관여 법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.