2008구합43805 과징금부과처분취소

○○○

보건복지가족부장관

2009 . 2 . 24 .

2009 . 3 . 10 .

1 . 피고가 2007 . ○ . ○ . 원고에 대하여 한 과징금 29 , 222 , 000원의 부과처분을 취소한다 .

2 . 소송비용은 피고가 부담한다 .

주문과 같다 .

1 . 처분의 경위

다음 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나 , 갑제1호증의 1 , 2 , 갑제2호증 , 을제1 , 2 , 4호증의 각 기재와 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있다 .

가 . 원고는 충남 연기군에서 ○○의원을 개설하여 운영하는 의사이고 , ○○의원 ( 이하 ' 이 사건 의료기관 ' 이라 한다 ) 은 국민건강보험법상의 요양기관이다 .

나 . 피고는 2004 . ○ . ○ . 부터 같은 달 ○ . 까지 조사대상기간을 2004 . ○ . ○ . ~ ○ . ○ . ( 이하 ' 이 사건 대상기간이라 한다 ) 동안으로 하여 이 사건 의료기관에 대하여 건강 보험요양급여 전반에 관한 현지조사를 실시하였다 .

다 . 피고는 현지조사 결과 물리치료사 1인당 1일 물리치료 실시 가능인원이 30명까 지로 규정되어 있으므로 물리치료사 4명이 상근하는 이 사건 의료기관의 경우 1일 120명 ( 다만 , 2004 . ○ . ○ . ~ ○ . ○ . 동안은 물리치료사가 3인이었으므로 1일 한도는 90 명 ) 의 한도 내에서 요양급여비용을 청구하여야 함에도 원고가 1일 물리치료 실시 가능 인원을 최소 3명 내지 77명까지 초과하여 요양급여비용을 청구하여 국민건강보험공단 으로부터 14 , 611 , 130원을 부당하게 지급받은 사실을 확인하였다 .

라 . 이에 피고는 2006 . ○ . ○ . 원고에게 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호에서 정 한 사위 기타 부당한 방법으로 보험자에게 요양급여비용 14 , 611 , 130원을 부담하게 하 였음을 이유로 국민건강보험법 제85조 제2항 , 같은 법 시행령 ( 2007 . 7 . 25 . 대통령령 제20190호로 개정되기 전의 것 , 이하 같다 ) 제61조 제1항 [ 별표 5 ] 제1호 , 제2호에 따 라 업무정지기간 50일 ( 월평균 부당금액 2 , 435 , 188원 , 부당비율 3 . 77 % ) 에 갈음하여 총부 당금액의 4배로 산출한 과징금 58 , 444 , 520원 ( 총부당금액 14 , 611 , 130원×4배 ) 을 부과하 였다 ( 이하 ' 종전 처분 ' 이라 한다 ) .

마 . 원고는 종전 처분에 불복하여 서울행정법원 2007구합○○○호로 종전 처분의 취 소를 구하는 소를 제기하였고 , 위 법원은 2007 . ○ . ○ . 제반 사정에 비추어 볼 때 국 민건강보험법령에서 정한 최고액수로 과징금을 부과한 종전 처분은 그로 인하여 피고 가 도모하고자 하는 공익 목적을 고려하더라도 원고에게 지나치게 가혹하여 재량권을 일탈 · 남용한 위법하다는 이유로 종전 처분을 취소하였고 , 위 판결은 그 무렵 확정되 었다 .

바 . 피고는 2007 . ○ . ○ . 원고에 대하여 위 다 . 항의 위반사항에 관하여 위 확정판결 의 취지에 따라 종전 처분의 과징금 부과금액을 1 / 2 감축하여 총부당금액의 2배 상당 으로 산출한 과징금 29 , 222 , 000원 ( 총부당금액 14 , 611 , 130원×2배 ) 을 부과하였다 ( 이하 ' 이 사건 부과처분 ' 이라 한다 ) .

사 . 원고는 이 사건 부과처분에 불복하여 2008 . ○ . ○ . 국무총리행정심판위원회에 심판청구를 하였으나 , 2008 . ○ . ○ . 기각되었다 .

2 . 이 사건 처분의 적법 여부

가 . 원고의 주장

( 1 ) 원고가 보건복지부 고시 제2002 - 80호 ' 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세 부사항 ' ( 이하 ' 이 사건 고시 ' 라 한다 ) 에 정한 기준에 따르지 않고 물리치료사 1인당 1일 물리치료 실시 가능인원 30명을 초과하여 요양급여비용을 지급받은 것은 사실이나 , 원 고는 건강보험심사평가원 ( 이하 ' 심사평가원 ' 이라 한다 ) 의 행정지도에 따라 진료내역에 관한 자료를 월 단위로 심사평가원에 송부하는 방법으로 요양급여비용을 청구하였고 , 심사평가원 역시 월간 총 진료건수를 기준으로 심사를 하여 요양급여비용을 확정한 다 음 국민건강보험공단에 통보하고 , 원고는 단지 국민건강보험공단이 인정한 요양급여비 용을 지급받았을 뿐이므로 ( 나아가 이 사건 고시가 반드시 1일 1인 기준으로 산정하여 야 한다는 취지로만 해석하여야 할 필연적 , 논리적 근거가 될 수 없다 ) , 사위 기타 부 당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 경우에 해당하지 아니함에도 이와 다른 전 제에서 한 이 사건 부과처분은 위법하다 .

( 2 ) 원고는 심사평가원의 업무처리 관행 내지 행정지도에 따라 요양급여비용에 대 한 요양급여를 지급받았을 뿐이고 , 허위로 청구하거나 매일의 치료건수를 맞추기 위하 여 치료건수를 조작한 사실이 없는 점 , 이 사건 고시는 2008 . 4 . 29 . 보건복지가족부 고시 제2008 - 31호로 종래 심사평가원이 관행적으로 인정하고 있던 업무처리 기준이 자 현실적으로 요양급여 청구가 이루어지던 방식에 따라 물리치료사 1인당 일단위가 아닌 월 · 주단위로 변경된 점 , 심사평가원은 원고가 한 요양급여비용의 청구가 이 사건 고 시에서 정한 산정기준에 위배한다면 그에 맞추어 삭감을 할 수 있는 심사권이 있음에 도 자신들의 업무처리 기준에 따라 심사평가를 하여 지급된 요양급여비용 등에 대하여 사후에 과징금을 물리는 것은 부당한 점 등을 고려하면 이 사건 부과처분은 재량권을 일탈 · 남용하여 위법하다 .

나 . 관계법령

별지 관계법령 기재와 같다 .

다 . 판단

( 1 ) 요양급여비용 부당청구 여부

( 가 ) 국민건강보험법 제39조 제2항 , 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제 5조 제2항의 위임에 따른 이 사건 고시에 의하면 상근하는 물리치료사 1인당 1일 물 리치료 실시 가능인원을 30명까지로 한정하여 그 인원에 대하여만 요양급여비용 및 급 여비용으로 인정하고 있는데 , 그 취지는 물리치료 항목별 적정 소요시간 및 1인의 환 자에게 통상 실시되는 물리치료의 항목별 적정 소요시간을 고려하여 물리치료사 1인당 치료 가능한 적정인원을 한정함으로써 물리치료의 남용 방지 , 의료의 질 향상 및 적정 진료의 유도를 그 목적으로 한 것이고 , 상위 법령의 위임에 따라 요양급여기준 ( 의료급 여기준 ) 에 대하여 정한 이 사건 고시는 대외적으로 구속력이 있는 법규명령으로서의 효력이 있다고 할 것이다 .

( 나 ) 한편 , 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호에서 말하는 ‘ 사위 기타 부당한 방 법 ’ 이라 함은 요양기관이 요양급여기준 , 진료수가기준에서 정한 진료수가 등을 위반 · 초 과하여 보험자 · 보험자단체 또는 피보험자로부터 보험급여비용을 받은 경우를 말한다 할 것이며 ( 대법원 2005 . 10 . 28 . 선고 2003두13434 판결 등 참조 ) , 행정법규 위반에 대 하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실 에 착안하여 가하는 제재로서 특별한 규정이 없는 한 원칙적으로 위반자의 고의나 과 실을 요하지 않는다 할 것이다 ( 대법원 2003 . 9 . 2 . 선고 2002두5177 판결 등 참조 ) .

( 다 ) 위 인정사실에 의하면 , 원고가 이 사건 고시에서 정한 물리치료사 1인당 1일 물리치료 실시 가능인원 30명을 초과한 요양급여비용을 국민건강보험공단으로부터 지 급받은 것은 이 사건 의료기관이 이 사건 고시에서 정한 요양급여기준에 따르지 아니 한 것으로서 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호에서 정한 ‘ 사위 기타 부당한 방법 ’ 에 해당한다고 할 것이다 ( 비록 원고가 심사평가원의 행정지도에 따라 월 단위의 진료내역 에 관한 자료를 심사평가원에 제출하는 방법으로 요양급여비용을 청구하고 심사평가원 도 월 단위로 진료건수를 산정하여 요양급여비용을 확정하여 국민건강보험공단에 통보 하여 이에 따라 국민건강보험공단이 기준을 초과하는 요양급여비용을 지급하였다 하더 라도 달리 볼 것은 아니다 ) . 이와 다른 전제에 선 원고의 이 부분 주장은 이유 없다 .

( 2 ) 재량권 일탈 · 남용 여부

( 가 ) 국민건강보험법 제85조 제2항 , 같은 법 시행령 제61조 제1항 [ 별표 5 ] 제1호 , 제2호의 업무정지처분 및 과징금부과의 기준은 법규명령이기는 하나 모법의 위임규정 의 내용과 취지 및 헌법상의 과잉금지의 원칙과 평등의 원칙 등에 비추어 같은 유형의 위반행위라 하더라도 그 규모나 기간 사회적 비난 정도 위반행위로 인하여 다른 법률 에 의하여 처벌받은 다른 사정 행위자의 개인적 사정 및 위반행위로 얻은 불법이익의 규모 등 여러 요소를 종합적으로 고려하여 사안에 따라 적정한 업무정지의 기간 및 과 징금의 금액을 정하여야 할 것이므로 그 기간 내지 금액은 확정적인 것이 아니라 최고 한도라고 할 것이며 ( 대법원 2006 . 2 . 9 . 선고 2005두11982 판결 참조 ) , 또한 제재적 행 정처분이 사회통념상 재량권의 범위를 일탈하였거나 남용하였는지 여부는 처분사유로 된 위반행위의 내용과 당해 처분행위에 의하여 달성하려는 공익 목적 및 이에 따르는 제반 사정 등을 객관적으로 심리하여 공익 침해의 정도와 그 처분으로 인하여 개인이 입게 될 불이익을 비교 · 교량하여 판단하여야 한다 ( 대법원 2003 . 12 . 12 . 선고 2001두11083 판결 등 참조 ) .

( 나 ) 이 사건에 관하여 보건대 , 앞에서 든 증거 및 갑3 , 4호증 , 갑제5 , 6호증의 각 1 , 2의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들 , 즉 ① 이 사건 의료기관은 이 사건 고시에서 정한 물리치료사 1인당 1일 물리치료 실시 가능인 원을 초과하여 요양급여비용을 지급받았으나 1개월 단위로 계산하는 경우에는 원고가 지급받은 요양급여비용은 물리치료사 1인당 1개월간 물리치료 실시 가능인원의 범위 내인 점 , ② 심사평가원은 요양기관의 요양급여청구 내역에 대하여 월단위로 심사하여 요양급여액을 결정하여 왔고 , 월단위로 물리치료사 1인당 물리치료 실시 가능인원 범 위 내인 경우 이를 요양급여비용으로 인정하여 오는 관행이 있었던 것으로 보이는 점 , ③ 원고는 위와 같은 심사평가원의 관행에 쫓아 월단위로 계산한 물리치료 실시 가능 인원의 범위 내에서 요양급여비용을 지급받아왔고 , 이는 무자격 물리치료사에 의한 치 료 또는 적극적으로 기망행위에 의한 허위 청구의 경우와 동일하게 볼 수는 없는 점 , ④ 원고의 이 사건과 관련된 민원에 대하여 국무조정실장은 2005 . 3 . 28 . 의료기관 현 지조사 등에 의하지 않고 물리치료사 1인당 1일 30명 기준을 초과한 보험급여의 청구 및 급여가 이루어졌음이 밝혀진 경우 이에 대한 환수처분은 이루어지나 그 자체만으로 과징금은 부과되지 않는다고 원고에게 회신한 점 , ⑤ 이 사건 의료기관과 같이 인구가 많지 않은 소도시 또는 농촌지역에 위치한 의료기관의 경우 장날 등과 같은 특정일에 환자가 몰리는 현상이 있어 그러한 특정일만을 대비하여 상근하는 물리치료사를 추가 로 고용한다는 것은 현실적으로 어려움이 있는 점 , ⑥ 이 사건 고시는 2008 . 4 . 29 . 보 건복지가족부 고시 제2008 - 31호로 종전 심사평가원 관행과 동일하게 월평균 ( 또는 주평 균 ) 1일 30명 기준으로 요양급여비용을 청구할 수 있도록 하는 내용으로 개정된 점 등 의 제반 사정에 비추어 볼 때 , 비록 피고가 국민건강보험법령에서 정한 최고 액수에서 1 / 2 감축한 금액의 과징금을 부과하는 것으로 재처분하였다 할지라도 이 사건 부과처 분은 여전히 그로 인하여 피고가 도모하고자 하는 공익 목적을 고려하더라도 원고에게

지나치게 가혹하여 재량권을 일탈 · 남용한 위법한 처분이라 봄이 상당하다 . 원고의 이 부분에 관한 주장은 이유 있다 .

3 . 결론

그렇다면 , 피고의 이 사건 부과처분은 위법하고 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하여 , 주문과 같이 판결한다 .

재판장 판사 정형식

판사 이예슬

고 판사 허이훈

관계법령

국민건강보험법

제39조 ( 요양급여 )

① 가입자 및 피부양자의 질병 · 부상 · 출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한다 .

1 . 진찰 · 검사

2 . 약제 · 치료재료의 지급

3 . 처치 · 수술 기타의 치료

4 . 예방 · 재활

5 . 입원

6 . 간호

7 . 이송

② 제1항의 규정에 의한 요양급여 ( 이하 “ 요양급여 ” 라 한다 ) 의 방법 · 절차 · 범위 · 상한 등 요양급여 의 기준은 보건복지부령으로 정한다 .

제85조 ( 과징금 등 )

① 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각호의 1에 해당하는 때에는 1년의 범위 안에서 기간을 정 하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다 .

1 . 사위 기타 부당한 방법으로 보험자 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때

② 보건복지부장관은 요양기관이 제1항 제1호의 규정에 해당하여 업무정지처분을 하여야 하는 경 우로서 그 업무정지처분이 당해 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주거나 기타 특별한 사 유가 있다고 인정되는 때에는 그 업무정지처분에 갈음하여 사위 기타 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과 · 징수할 수 있다 . 이 경우 과징금을 부과하는 위반행 위의 종별 · 정도등에 따른 과징금의 금액 기타 필요한 사항은 대통령령으로 정한다 .

국민건강보험법 시행령

제61조 ( 과징금등 행정처분기준 )

① 법 제85조 제1항 및 제2항의 규정에 의한 요양기관의 업무정지처분 및 과징금부과의 기준은 별 표 5와 같다 .

[ 별표 5 ] 업무정지처분 및 과징금부과의 기준 ( 제61조 제1항 관련 )

1 . 업무정지처분기준

가 . 요양기관이 부당한 방법으로 공단 가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한

때의 업무정지기간은 다음과 같다 .

비고 : 1 . 월평균 부당금액은 조사대상기간 동안 부당한 방법으로 공단에게 요양급여 비용을 부담

하게 한 금액과 부당하게 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하게 한 금액을

합산한 금액을 조사대상기간의 월수로 나눈 금액으로 한다 .

2 . 부당비율 ( % ) 은 ( 총부당금액 / 요양급여비용총액 ) × 100으로 산출한다 .

3 . 요양급여비용총액은 조사대상기간에 해당되는 심사결정 총요양급여비용의 합산금액으로

한다 . 다만 , 요양급여비용의 심사청구가 없어 심사결정 총요양급여비용을 산출할 수 없

는 경우에는 총부당금액을 요양급여비용총액으로 본다 .

4 . 부당비율이 5 % 이상인 경우에는 초과 1 % 마다 업무정지 기간을 3일씩 가산하되 , 그 부

당비율의 소수점 이하는 1 % 로 본다 .

2 . 과징금 부과기준

가 . 과징금의 부과는 총부당금액의 5배로 한다 . 다만 , 업무정지기간이 50일 이하에 해당하는 경우

에는 총부당금액의 4배로 한다 .

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙

제5조 ( 요양급여의 적용기준 및 방법 )

① 요양기관은 가입자 등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실 시하여야 한다 .

② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계 , 공단 및 건강보 험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다 .

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 ( 보건복지부 고시 제2002 - 80호 )

제7장 이학요법료

일반사항 : 물리치료사 1인당 1일 물리치료

해당 항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비 를 보유하고 있는 요양기관 ( 보건기관 포함 ) 에서 재활 및 물리치료를 실시한 경우에 상근하는 물리 치료사 1인당 1일 물리치료 실시인원 ( 물리치료 실시 총 청구건수를 의미함 ) 은 30명까지 인정하며 , 이 경우 의료급여 환자를 포함함 .

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 ( 보건복지부 고시 제2008 - 31호 )

제7장 이학요법료

일반사항 : 물리치료사 1인당 1일 물리치료

해당 항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비 를 보유하고 있는 요양기관 ( 보건기관 포함 ) 에서 재활 및 물리치료를 실시한 경우에 상근하는 물리 치료사 1인당 1일 물리치료 실시인원 ( 물리치료 실시 총 청구건수를 의미함 ) 은 월평균 ( 또는 주평균 ) 1일 30명까지 인정하며 , 이 경우 의료급여 환자를 포함함 .

※ 월편균 ( 주평균 ) 물리치료실시인원 = 1개월간 ( 1주일간 ) 총 물리치료건수 ( 물리치료 실시 연인원 ) / 1개월간 ( 1주일간 ) 물리치료사 근무일수 끝 .