[1] 국민건강보험법 제53조 제1항 에 규정된 ‘제3자’가 피보험자의 동거친족 등인 경우, 국민건강보험공단의 청구권 대위를 제한하는 이유

[2] 국민건강보험법상 보험지급사유를 발생시킨 제3자가 피보험자의 동거친족 등이더라도 위 동거친족 등이 고의 또는 중대한 과실로 보험급여의 사유를 발생시킨 경우에는 국민건강보험공단의 청구권 대위가 허용된다고 한 사례

[1] 국민건강보험법상의 보험자인 국민건강보험공단이 피보험자에게 보험급여를 한 후 보험급여의 원인 제공자인 제3자에게 청구권 대위를 할 때 제3자가 피보험자의 동거친족 등인 경우 이를 제한하는 이유는 보험제도의 효용성에 반한다는 취지, 즉 피보험자와 동거친족 등은 보험료를 납입하고 보험의 이익을 법률상 또는 사실상 함께 향유하는 주체인데 만약 보험자로 하여금 동거친족 등에 대한 청구권 대위를 허용한다면 피보험자와 동거친족 등에게서 보험 가입의 이익을 빼앗아 결국은 보험에 가입하지 않은 것과 마찬가지의 효과가 발생하여 보험의 효용성에 반한다는 취지에 근거하는 것이다.

[2] 국민건강보험법상 보험지급사유를 발생시킨 제3자가 피보험자의 동거친족 등이더라도 위 동거친족 등이 고의 또는 중대한 과실로 보험급여의 사유를 발생시킨 경우에는 국민건강보험공단의 청구권 대위가 허용된다고 한 사례.

[1] 국민건강보험법 제53조 제1항 [2] 국민건강보험법 제53조 제1항

[1] 대법원 2004. 8. 20. 선고 2003다1878 판결 (공2004하, 1571)

국민건강보험공단

피고

전주지법 2005. 4. 13. 선고 2004가소107922 판결

2005.11.10.

1. 제1심판결을 취소한다.

2. 피고는 원고에게 228,770원과 이에 대하여 2002. 9. 14.부터 2005. 4. 9.까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율에 의한 돈을 지급하라.

3. 소송비용은 제1, 2심을 합하여 피고의 부담으로 한다.

4. 제2항은 가집행할 수 있다.

주문과 같다.

1. 인정 사실

다음 각 사실은 갑 제1 내지 7호증의 각 기재(각 가지번호 포함)에 변론의 전취지를 종합하여 인정할 수 있다.

가. 피고는 2002. 3. 21. 처(처) 소외인과 다투다가 발로 그녀의 등을 밟는 등 하여 동녀에게 좌골 신경통을 동반한 요통 등의 상해를 가하였고, 원고의 지역가입자이던 소외인은 위 상해 등으로 원고의 요양기관인 전주삼성병원에서 외래진료를, 신태인 약국에서 처방조제를 각 받았다.

나. 피고는 2002. 5. 15. 소외인을 재차 폭행하였고, 소외인은 귀(이)에 개방성 상처를 입고 2002. 5. 15.부터 요양기관인 전북대학교병원에서 입원진료를 받다가 2002. 5. 17.부터 2002. 5. 22.까지 위 전주삼성병원에서 외래진료를 받았고, 2002. 5. 28. 위 약국에서 처방조제를 받았다.

다. 원고는 그 후 위 각 요양기관에 소외인의 진료비 중 소외인 본인 부담금을 제외한 나머지 금액 228,720원[= 전주삼성병원 84,110원{= 43,790원(2002. 6. 19.) + 40,320원(2002. 8. 20.)} + 전북대학교병원 132,680원(2002. 9. 3.) + 신태인약국 11,980원{=5,930원(2002. 4. 25.) + 6,050원(2002. 7. 5.)}]을 지급하였다.

2. 청구원인에 대한 판단

원고는 이 사건 청구원인으로, 피고의 폭행으로 인하여 소외인이 상해를 입어 원고가 보험급여를 하였으므로, 피고는 국민건강보험법 제53조 에 따라 소외인을 대위한 원고에게 보험금 상당의 손해배상금을 지급할 의무가 있다고 주장한다.

살피건대, 국민건강보험법 제53조 제1항 은 “공단은 제3자의 행위로 인하여 보험급여사유가 발생하여 가입자에게 보험급여를 한 때에는 그 급여에 소요된 비용의 한도 내에서 그 제3자에 대한 손해배상청구의 권리를 얻는다.”라고 되어 있고, 대법원은 국민건강보험법 제53조 제1항 의 ‘제3자’에 관하여 당해 사고로 인하여 보험급여를 한 공단과 현실로 보험급여를 받는 피해자인 가입자 및 그 피해자와 건강보험관계가 있는 자 이외의 자로서 피해자에 대하여 손해배상책임 등을 지는 모든 사람을 말하고, 그 제3자에는 피해자에 대한 직접의 가해자뿐만 아니라 법률의 규정 또는 계약에 의해 당해 가입자의 행위에 대하여 손해배상책임 등을 지는 자도 포함된다( 대법원 2004. 8. 20. 선고 2003다1878 판결 참조)고 판시하고 있다.

그러나 다음과 같은 이유로 대법원의 위 판례를 이 사건에 바로 적용하기는 어렵다. ① 먼저 국민건강보험법상의 보험자인 원고가 피보험자에게 보험급여를 한 후 보험급여의 원인 제공자인 제3자에게 청구권 대위를 할 때 제3자가 피보험자의 동거친족 등인 경우 이를 제한하는 이유는 보험제도의 효용성에 반한다는 취지, 즉 피보험자와 동거친족 등은 보험료를 납입하고 보험의 이익을 법률상 또는 사실상 함께 향유하는 주체인데 만약 보험자로 하여금 동거친족 등에 대한 청구권 대위를 허용한다면 피보험자와 동거친족 등에게서 보험 가입의 이익을 빼앗아 결국은 보험에 가입하지 않은 것과 마찬가지의 효과가 발생하여 보험의 효용성에 반한다는 취지에 근거하는 것인데(산업재해보상보험법상의 근로복지공단, 자동차손해배상 보장법상의 보험자 등의 청구권 대위에도 같은 법리가 적용된다.), 동거친족 등이 고의 또는 중대한 과실로 보험급여의 사유를 발생시킨 경우에도 보험자의 청구권 대위를 인정하지 않는다면, 가해자인 제3자는 그 책임을 면하는 데다가 피해자인 피보험자는 특별한 사정이 없는 한 보험급여제한 사유에도 해당되지 않아 정당히 보험급여를 받게 되고, 또한 제3자의 고의 또는 중과실로 피보험자가 보험급여를 받은 것은 국민건강보험법 제52조 가 정한 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 것’에도 해당되지 않아 피보험자가 사후에 그 급여 상당의 이익을 보험자에게 반환해야 할 이유도 없으므로, 결국 제3자의 책임을 전체 보험가입자가 부담하게 되어 형평에 어긋나는 결과가 초래되는 점, ② 현행 국민건강보험법상 모든 국민은 동법 제5조 제1항 각 호 가 정하는 경우에 해당되지 않는 한 국민건강보험의 가입자 또는 피부양자가 되고( 동법 제5조 제1항 ), 국민건강보험의 가입자의 종류는 직장가입자와 지역가입자로 구분되며( 동법 제6조 ), 국민건강보험의 피부양자는 직장가입자에 의하여 주로 생계를 유지하는 소득이 없는 자 등만이 해당되고 지역가입자의 피부양자는 인정되지 아니하며( 동법 제5조 제2항 ), 지역가입자의 경우 월별 보험료는 세대 단위로 산정하되 지역가입자가 속한 세대의 과세표준소득에 따라 정하고( 동법 제62조 제4항 ), 세대원 전체는 보험료는 물론 세대원 중 일부에게 발생한 부당이득금에 대하여도 보험자에게 연대하여 반환해야 할 의무가 있는바( 동법 제68조 , 제52조 제3항 ), 그렇다면 대법원판례가 일컫는 건강보험관계라 함은 직장가입자의 경우엔 보험자인 원고와 직장보험가입자, 피부양자 사이의 관계이고, 지역가입자의 경우엔 원고와 같은 세대로 구성된 지역가입자 사이의 관계라 할 것인데, 예컨대 동거친족인 부부 사이라고 하더라도 각자 소득이 있는 경우에는 서로 별개의 직장보험가입자가 되거나 또는 일방은 직장보험가입자로, 다른 일방은 지역보험가입자가 되는 경우가 발생할 수 있고, 한편 부부의 이혼 또는 재혼 등으로 인하여 가족 구성원의 친족관계 내지 실질적 부양관계와는 상관없이 건강보험관계가 형성되거나 분리될 수 있는 사정을 예상할 수 있으므로, 위 건강보험관계란 개념으로 보험자의 청구권 대위를 제한할 제3자의 범위를 정하는 것이 해석상 곤란한 점, ③ 가해자인 제3자의 고의 또는 중과실의 경우에는 그가 피해자의 동거친족이라 하더라도 보험자의 청구권 대위를 인정하는 것이 전체 보험가입자의 의사에 부합하는 한편, 이와 같은 경우까지 보험자의 청구권 대위에 반대하는 피해자는 보험급여를 받아 그 부담을 다른 가입자들에게 전가시킬 것이 아니라 스스로의 비용으로 요양을 해야 하는 것이 오히려 타당하다 할 것인 점, ④ 더욱이 고의에 의한 보험급여사유의 발생은 보험의 우연성에도 반한다는 점, ⑤ 보험 재정의 건전성 확보가 보험자의 청구권 대위를 인정해야 할 필요성 중 하나라는 점 등이 그 이유라 할 것인바, 그렇다면 위 대법원판례의 취지는 제3자의 고의 내지 중과실 아닌 행위로 보험급여사유가 발생하여 보험자가 피해자인 피보험자에게 보험급여를 하였을 때 피보험자와 제3자가 건강보험관계에 있는 경우에는 보험자의 청구권 대위가 제한되어야 할 뿐만 아니라, 가사 제3자가 피보험자와 건강보험관계가 없다고 하더라도, 주거여건·직업관계·혼인관계 등의 사유로 건강보험관계가 없을 뿐 피보험자와 동거하는 가족이거나 동거하지 않더라도 피보험자와 보험 이익을 함께 향유하는 관계에 있는 친족, 예컨대 부모(양부모 포함), 배우자의 부모, 법률상 또는 사실상의 배우자, 자녀(양자녀 포함), 자녀의 배우자, 형제자매, 형제자매의 자녀 등이 제3자인 경우에도, 그에게 고의 또는 중과실이 없는 한 보험자의 청구권 대위가 제한되어야 한다고 해석하여야 할 것이지, 제3자의 고의 또는 중과실이 있는 경우에도 피보험자와 건강보험관계가 있기 때문에 보험자의 청구권 대위가 제한된다거나 건강보험관계가 없는 제3자에게는 비록 피보험자의 동거친족이라고 하더라도 언제나 보험자의 청구권 대위가 허용된다고 해석할 것은 아니라 할 것이다.

이 사건으로 돌아와 보건대, 위 인정 사실에 의하면 원고의 보험급여는 피고가 소외인에게 상해를 가하여 발생한 것이고, 피고는 소외인의 남편이지만 고의 또는 중과실 있는 제3자에 해당하므로, 피고는 불법행위자로서 국민건강보험법 제53조 에 따라 소외인을 대위한 원고에게 손해배상금 228,770원과 이에 대하여 원고의 손해배상채권 취득일 이후로서 원고가 구하는 바에 따라 2002. 9. 14.부터 이 사건 소장 부본 송달일인 2005. 4. 9.까지는 민법이 정한 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 20%의 각 비율에 의한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

3. 결 론

그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 이와 결론을 달리한 제1심판결은 부당하여 취소하고, 피고에게 위 돈의 지급을 명하기로 하여 주문과 같이 판결한다.