[1] 피보험자가 물건을 들어 올려 쌓는 일을 하던 중 요통이 발생한 후 추간판 수핵탈출증 등의 장애가 남게 된 경우, 이전부터 기왕증이 있는 상태에서 지속적으로 요추부에 부담을 주는 업무에 종사하여 온 점에 비추어 보험사고인 '우연한 사고'로 보기 어렵다는 등의 이유로 보험금지급사유인 재해에 해당하지 않는다고 본 사례

[2] 약관 조항이 보험계약을 체결하면서 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항이므로 보험자에게 약관조항에 대한 명시·설명의무가 없다고 본 사례

[1] 피보험자는 보험계약 체결 전에 이미 당해 사고의 경우와 유사하게 허리를 굽히는 동작을 하다가 요통을 느끼고 퇴행성척추증 및 요추 추간판탈출증(의증)의 진단을 받은 병력이 있는 데다, 4년 전부터 사고 당시까지 지속적으로 연탄을 나르는 일이나 타올을 적재하는 일 등 요추부에 무리한 부담을 주는 업무에 종사하여 왔고, 당해 사고 역시 타올을 적재하기 위하여 무리한 동작을 반복하다가 발생한 점에 비추어 볼 때, 당해 사고는 피보험자가 예측할 수 있는 원인에 의하여 발생한 것이라고 봄이 상당하므로 '우연한 사고'로 보기 어려울 뿐만 아니라, "질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부 요인은 우발적 사고로 보지 아니한다."는 보험약관의 조항에 따라 당해 사고는 보험금지급사유인 재해에 해당하지 아니한다.

[2] 상해보험은 그 속성상 피보험자가 보험기간 중 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인하여 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 보험이고, 나아가 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부적 요인에 의하여 발병하거나 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 외부적 요인은 우발적인 외래의 사고로 보기 어렵다는 사항은 보험계약에 있어 일반적이고 공통된 사항으로서 보험자가 보험계약을 체결할 당시 알고 있거나 충분히 예상할 수 있는 내용이라고 봄이 상당하므로, 보험자가 피보험자에게 위와 같은 경우 보험금을 지급하지 않는다는 약관조항을 명시·설명하지 않았다 하더라도 이를 들어 명시·설명의무에 위반하였다고 할 수 없다.

[1] 상법 제727조 , 제737조 [2] 상법 제638조의3 제2항 , 제737조 , 약관의규제에관한법률 제3조

[1] 대법원 2002. 11. 9. 선고 2001다55499, 55505 판결(공2002상, 24) 대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결(공2001하, 2047)

김운향

교보생명보험 주식회사 (소송대리인 변호사 이장석)

대전지법 2003. 1. 30. 선고 2002가합2144 판결

2003. 8. 13.

1. 원고의 항소를 기각한다.

2. 항소비용은 원고의 부담으로 한다.

제1심판결을 취소한다. 피고는 원고에게, (1) 금 7,500,000원 및 이에 대하여 2001. 9. 27.부터 이 사건 소장부본 송달일까지는 연 6%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 25%의 각 비율에 의한 금원을, (2) 2002. 9. 27.부터 2020. 9. 27.까지 매년 9. 27.에 금 7,500,00원씩을 각 지급하라.

1. 기초사실

다음의 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1, 2, 3호증, 을 제1, 2, 3, 5호증, 을 제6호증의 1, 2, 을 제7호증, 을 제8, 9호증의 각 1, 2, 을 제10호증, 을 제11호증의 1, 2, 3의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면 이를 인정할 수 있고, 달리 반증이 없다.

가. 원고를 고용한 한미타올 주식회사(이하 '소외 회사'라고 한다)는 1996. 10. 24. 피고와 사이에 주피보험자를 원고, 종피보험자를 원고의 남편인 방흥철, 보험기간을 계약일부터 2016. 10. 24.까지, 보험금액을 금 15,000,000원, 월 보험료를 금 40,600원으로 하여 피보험자가 각종 재해로 인하여 사망하거나 후유장해가 발생하였을 경우 소정의 보험금을 지급하고, 만기가 도래하였을 경우 납입한 보험료를 환급하기로 하는 내용의 슈퍼종합보장직장인보험(부부계약) 계약을 체결하였다(이하 '이 사건 보험계약'이라고 한다).

나. 원고는 1999. 5. 6. 08:00경 소외 회사 공장에서 봉제한 타올(가로 40㎝, 세로 80㎝, 높이 50㎝, 무게 15㎏)을 들어 올려 쌓는 일을 하다가 삐끗하는 느낌과 함께 요통이 발생하자(이하 '이 사건 사고'라고 한다) 같은 달 7. 신탄진한일병원에 입원하는 한편, 같은 달 8. '무리한 동작'으로 이 사건 사고를 당하였음을 이유로 근로복지공단에 요양신청을 하였다. 위 병원의 담당의사인 황의장은 원고의 증상을 제4-5요추간 추간판탈출증(팽윤) 및 제5요추-제1천추간 추간판탈출증, 신경근 압박증후군으로 진단하였으나 수술을 필요로 할 정도는 아니라고 판단하여 물리치료를 시행하였고, 원고는 증세가 호전됨에 따라 1999. 9. 15. 퇴원하였다. 원고는 그 후 요통이 악화되자 2000. 5. 8. 다시 위 병원에 입원하여 치료를 받다가 2000. 6. 9. 디스크제거 및 척추고정술을 받고 2000. 8. 22. 퇴원하였으며, 2000. 9. 22. 척추 고정 당시 삽입한 기구가 일부 신경근을 압박하는 상태가 발생하자 다시 위 병원에 입원하여 2000. 12. 5. 고정장치 조정과 관련한 수술을 받고 2001. 2. 10. 퇴원하였다. 또한 원고는 2001. 3. 21.부터 같은 해 4. 20.까지 대전광역시 소재 새서울외과의원에서 요추 치료를 받았다.

원고는 그 외에도 요통 및 우하지통으로 인하여 충남대학교병원에서 1999. 7. 30.부터 같은 해 8. 10.까지 3회 걸쳐, 가톨릭대학교 대전성모병원에서 2001. 8. 29.부터 같은 해 9. 28.까지 5회에 걸쳐 각 통원치료를 받기도 하였다.

다. 원고는 2001. 9. 27. 현재 '요천추부 추간판 수핵탈출증(수술 후 상태) 및 운동제한, 만성요통'의 후유장해가 발생한 상태이고, 2002. 6. 16. 현재 요추상에 굴곡 40°(정상범위 90°), 신전 0°(정상범위 30°), 좌우굴 각 10°(정상범위 각 20°), 좌우회전 각 20°(정상범위 각 30°)의 운동장해를 보이고 있다(이하 '이 사건 장해'라고 한다).

라. 이 사건 보험계약에 적용되는 보험약관(을 1호증) 중 이 사건 사고 및 장해와 관련된 내용은 다음과 같다.

(1) 피보험자가 보험기간 동안 장해분류표 중 제1급의 장해상태 또는 재해를 직접 원인으로 장해분류표 중 제2급 내지 제3급의 장해상태가 되었을 때는 장해연금을 지급하되, 제3급의 장해상태가 되었을 경우 보험금액의 50%를 매년 20년간 지급한다(보험약관 제7조 제1항 제5호 및 [별표 1] "보험금지급기준표" 중 부부계약 부분).

(2) 재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부 요인은 우발적인 사고로 보지 아니함)로서 [별표 2] "재해분류표"{위 분류표는 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제1993-3호, 1995. 1. 1.시행) 중 '질병이환 및 사망의 외인'에 의한 것임)}에 따른 사고를 일컫고, 다만 한국표준질병사인 분류번호 X50(무거운 물체나 중량을 들어올리는 것을 포함하여 과로 및 반복적이고 격심한 운동임) 내지 X57은 위 재해분류표에서 제외한다(보험약관 [별표 2]).

(3) 척추에 뚜렷한 기형 또는 심한 운동장해를 영구히 남겼을 때는 장해등급분류표상 제3급 제9호에 해당하는데, '척추의 심한 운동장해'란 목뼈 또는 가슴 등뼈 이하가 전후굽히기, 좌우굽히기 및 좌우회전운동 중 2종류 이상의 운동이 생리적 범위의 1/4이하로 제한되는 경우를 일컫는다(보험약관 [별표 3] 중 "장해등급분류표" 및 "장해등급분류해설").

2. 원고의 주장 및 판단

가. 이 사건 사고 및 장해가 보험금 지급요건을 충족한다는 주장에 관하여

(1) 주장의 요지

원고는 1999. 5.경 집에서 무거운 물건을 들던 중 허리를 다치는 이 사건 사고를 당하였고, 위 사고로 인하여 이 사건 보험계약 약관상 제3급 제9호에 해당하는 장해가 남게 되었다. 따라서 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에 따라 청구취지 기재와 같은 보험금을 지급할 의무가 있다.

(2) 판단

먼저 원고의 장해가 우발적인 외래의 사고로서 보험약관 중 [별표 2] "재해분류표"에 따른 사고로 인한 것인지 여부에 관하여 본다.

을 제4호증의 1, 2, 을 제5호증, 을 제6호증의 1, 2, 을 제11호증의 1, 2, 3의 각 기재 및 제1심법원의 신탄진한일병원장, 산재의료관리원 대전중앙병원장에 대한 각 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, ① 원고는 이 사건 보험계약을 체결하기 전인 1995. 9. 13. 양치질할 물을 뜨려고 허리를 굽히다가 갑자기 허리에 통증을 느껴 대전중앙병원에 내원하였고, 위 병원에서 퇴행성척추증 및 요추 추간판탈출증(의증)으로 진단받고 같은 달 20.까지 입원치료를 받았던 사실, ② 원고는 당시 '연탄일'(연탄을 싣고 나르는 등의 일로 보인다)을 많이 하는 편이었던 사실, ③ 원고는 1996. 3. 15.경 요각통을 느낀 바 있고 1999. 8. 16. 남동원 한의원에서 위 요각통에 대한 한방치료를 받은 사실, ④ 이 사건 사고 당시 진단된 원고의 병변은 요추에 대한 지속적인 스트레스 및 무리한 자세에 기인한 것으로 여겨지나 그 시점을 정확히 예측하기 어려운 상태이고, 특히 제4-5요추간 병변은 연성디스크 형태이지만 제5요추-제1천추간 병변은 경성디스크로서 시간적으로 오랫동안 변화가 발전된 것으로 추정되는 사실, ⑤ 원고는 1995. 7. 10.경부터 소외 회사 공장에 취직하여 봉제한 타올의 적재업무에 종사하여 온 사실이 인정되고, 달리 반증이 없다.

상해보험계약에 의하여 담보되는 보험사고의 요건 중 '우연한 사고'라 함은 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 사고가 발생하는 것으로, 고의에 의한 것이 아니고 예견치 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미한다( 대법원 2001. 11. 9. 선고 2001다55499, 55505 판결 참조). 그리고 상해보험에서 담보되는 위험으로서 상해란 외부로부터 우연한 돌발적인 사고로 인한 신체의 손상을 말하는 것이므로 그 사고의 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 것을 말하고 신체의 질병 등과 같은 내부적 원인에 기한 것은 제외되며, 이러한 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과 사이의 인과관계에 관해서는 보험금 청구자에게 그 입증책임이 있다( 대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 참조).

앞에서 본 바와 같이, 원고는 이 사건 보험계약 체결 전에 이미 이 사건 사고의 경우와 유사하게 허리를 굽히는 동작을 하다가 요통을 느끼고 퇴행성척추증 및 요추 추간판탈출증(의증)의 진단을 받았고, 요각통의 병력이 있었던 점, 원고는 1995. 7.경부터 이 사건 사고 당시까지 지속적으로 연탄을 나르는 일이나 타올을 적재하는 일 등 요추부에 부담을 주는 업무에 종사한 점, 이 사건 사고 역시 타올을 적재하기 위하여 무리한 동작을 반복하다가 발생한 점 등에 비추어 볼 때, 이 사건 사고는 피보험자인 원고가 예측할 수 있는 원인에 의하여 발생한 것이라고 봄이 상당하므로 '우연한 사고'라고 보기 어렵다. 그리고 이 사건 장해는 이 사건 사고가 원인이 되어 급격하게 발생하였다기보다는 원고의 기존 요추상 질병 또는 체질적 요인이 지속적이고 반복적인 힘이 가해지자 자연적 시간의 경과에 따라 발현되었거나 그 증상이 더욱 악화된 것에 불과하다고 보이므로 이 사건 장해는 외부로부터 작용한 돌발적인 사고로 인한 것이라고 보기도 어렵다.

가사 이 사건 장해에 외부 요인이 작용하였다 하더라도, 원고는 이미 동종 질병(퇴행성 척추증 또는 요추 추간판탈출증)이 있는 자로서 이 사건 사고 당일 봉제 타올을 들어 올려 쌓던 중 허리가 삐끗하면서 요통이 발생하였고 그 후 위 질병의 증상이 악화되어 이 사건 장해가 남게 되었다고 할 것인바, 외부 요인이라고 할 수 있는 봉제 타올을 들어 올리는 일은 대단히 경미하다 할 것이므로, "질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부 요인은 우발적 사고로 보지 아니한다."는 보험약관의 조항에 따라 이 사건 사고는 이 사건 보험금 지급사유인 재해에 해당하지 않는다.

뿐만 아니라, 이 사건 보험금 지급사유인 재해는 보험약관 [별표 2] "재해분류표"에 따른 사고에 한하는데 위 재해분류표에서는 명시적으로 이 사건 사고의 경우와 같이 무거운 물체나 중량을 들어올리다가 발생한 사고를 제외하고 있음은 앞서 본 바와 같다.

따라서 이 사건 장해가 우발적인 외래의 사고로서 보험약관 [별표 2] "재해분류표"에 따른 사고에 기인한 것임을 전제한 원고의 이 사건 청구는 이유 없다{이 사건 사고 직후 나타난 원고의 병변인 제4-5요추간 추간판탈출증(팽윤) 및 제5요추-제1천추간 추간판탈출증, 신경근 압박증후군 역시 이 사건 사고로 인하여 발생하였다기보다는 요추에 대한 지속적인 스트레스 및 무리한 자세에 기인한 것으로 보이고, 원고는 이 사건 사고 당시 삐끗하는 느낌과 함께 요통이 발생하게 되자 물리치료를 받고 증상이 호전되어 퇴원하였는데, 그로부터 7개월 남짓 지난 후에 이르러서야 요통 악화로 디스크제거 및 척추고정술을 시술받고 이 사건 장해가 남게 된 점을 고려하면, 이 사건 사고가 직접적인 원인이 되어 이 사건 장해를 발생시켰다고 볼 수도 없다}.

나. 약관의 명시·설명의무를 이행하지 않았다는 주장에 관하여

(1) 주장의 요지

이 사건 보험계약에서 무거운 물체나 중량을 들어올리다가 발생한 사고로 인한 재해는 보험금 지급사유인 재해에 해당하지 않는다는 약관 조항은 약관의규제에관한법률 제3조 제2항 소정의 '중요한 내용'으로서 같은 법 제3조 제1항 , 제2항 의 규정에 따라 피고는 이를 구체적이고 상세하게 명시·설명할 의무가 있는데, 피고가 이 사건 보험계약 체결 당시 원고에게 약관을 교부하지 않았을 뿐만 아니라 설명의무도 이행하지 않았으므로, 피고는 위 약관 조항을 위 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다는 취지로 주장한다.

(2) 판단

보험자에게 보험약관의 명시·설명의무가 인정되는 것은 어디까지나 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관에 정하여진 중요한 사항이 계약 내용으로 되어 보험계약자에게 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는 데 그 근거가 있으므로, 보험계약을 체결하면서 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항에 대하여는 그러한 명시·설명의무가 있다고 할 수 없다( 대법원 1999. 5. 11. 선고 98다59842 판결 참조).

이 사건 사고는 위 약관 조항이 적용됨으로 인하여서뿐만 아니라, '우발적인 외래의 사고'로 볼 수 없어 결국 보험금 지급사유인 재해에 해당하지 않음은 앞서 본 바와 같다. 그런데 상해보험은 그 속성상 피보험자가 보험기간 중 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인하여 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 보험이고, 나아가 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부적 요인에 의하여 발병하거나 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 외부적 요인은 우발적인 외래의 사고로 보기 어렵다는 사항은 보험계약에 있어 일반적이고 공통된 사항으로서 원고가 이 사건 보험계약을 체결할 당시 알고 있거나 충분히 예상할 수 있는 내용이라고 봄이 상당하다. 따라서 가사 피고가 원고에게 우발적인 외래의 사고로 인한 재해가 아닌 경우(질병이 있는 자로서 경미한 외부적 요인에 의하여 발병하거나 그 증상이 더욱 악화된 경우 포함) 보험금을 지급하지 않는다는 약관 조항을 명시·설명하지 않았다 하더라도 이를 들어 명시·설명의무에 위반하였다고 할 수 없다.

따라서 원고의 위 주장은 이유 없다.

3. 결론

그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.