[1] 의료법 등 다른 개별 행정 법률을 위반하여 요양급여를 제공하고 요양급여비용을 수령한 것이 구 국민건강보험법 제57조 제1항 에서 부당이득징수의 대상으로 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은’ 경우에 해당하는지 판단하는 방법

[2] 구 정신보건법령상 정신과의원의 입원실 수를 초과한 상태에서 요양급여가 제공되었다는 사정만으로 해당 요양급여비용을 수령하는 행위가 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법에 의하여 요양급여비용을 받는 행위’에 해당하는지 여부(소극)

[1] 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 같다)은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 제정된 법률로서 의료법 등 다른 개별 행정 법률과는 입법 목적과 규율대상이 다르다. 따라서 의료법 등 다른 개별 행정 법률을 위반하여 요양급여를 제공하고 요양급여비용을 수령한 것이 구 국민건강보험법 제57조 제1항 에서 부당이득징수의 대상으로 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은’ 경우에 해당하는지는 구 국민건강보험법과 다른 개별 행정 법률의 입법 목적 및 규율대상의 차이를 염두에 두고 구 국민건강보험법령상 보험급여기준의 내용과 취지 및 다른 개별 행정 법률에 의한 제재수단 외에 구 국민건강보험법상 부당이득징수까지 하여야 할 필요성의 유무와 정도 등을 고려하여 판단하여야 한다.

[2] 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙이 요양급여의 일반원칙으로 ‘요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 한다’고 규정한 취지는 요양기관으로 하여금 가입자 또는 피부양자에게 적정한 요양급여를 제공하게 하려는 것이지, 구 정신보건법(2016. 5. 29. 법률 제14224호 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률로 전부 개정되기 전의 것, 이하 같다) 및 구 정신보건법 시행규칙(2017. 5. 30. 보건복지부령 제497호 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙으로 전부 개정되기 전의 것)상 정신과의원의 입원실 수를 제한·유지하기 위한 것이라고 볼 수는 없다. 또한 정신의료기관이 구 정신보건법령상 시설기준을 위반하였더라도, 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 같다)에서 정한 요양급여의 기준에 미달하거나 그 기준을 초과하는 등의 다른 사정이 없는 한 구 정신보건법 규정에 따라 시정명령 등을 하는 외에 곧바로 해당 정신의료기관에 지급된 요양급여비용을 구 국민건강보험법상 부당이득징수의 대상으로 보아 제재하여야 할 정도의 공익상 필요성이 있다고 인정하기도 어렵다.

따라서 구 정신보건법령상 정신과의원의 입원실 수를 초과한 상태에서 요양급여가 제공되었다는 사정만으로는 해당 요양급여비용을 수령하는 행위가 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법에 의하여 요양급여비용을 받는 행위’에 해당된다고 볼 수 없다.

[1] 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제57조 제1항 [2] 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제41조 제2항 (현행 제41조 제3항 참조), 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 [별표 1] 제1호 (라)목, 구 정신보건법(2016. 5. 29. 법률 제14224호 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률로 전부 개정되기 전의 것) 제1조 (현행 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 제1조 참조), 제12조 제1항 (현행 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 제19조 제1항 참조), 제3항 (현행 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 제19조 제4항 참조), 구 정신보건법 시행규칙(2017. 5. 30. 보건복지부령 제497호 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙으로 전부 개정되기 전의 것) 제7조 제1항 [별표 2](현행 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 제11조 제1항 [별표 3] 참조)

[1] 대법원 2019. 5. 30. 선고 2015두36485 판결 (공2019하, 1310) 대법원 2019. 11. 28. 선고 2017두59284 판결 (공2020상, 189)

원고 (소송대리인 법무법인 반우 담당변호사 이인화 외 3인)

국민건강보험공단

서울고법 2019. 3. 28. 선고 2018누63404 판결

원심판결을 파기하고, 사건을 서울고등법원에 환송한다.

상고이유를 판단한다.

1. 부당이득징수 처분사유가 존재하지 않는다는 주장에 관하여

가. 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘국민건강보험법’이라 한다)은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 제정된 법률로서 의료법 등 다른 개별 행정 법률과는 그 입법 목적과 규율대상이 다르다 ( 대법원 2019. 5. 30. 선고 2015두36485 판결 참조). 따라서 의료법 등 다른 개별 행정 법률을 위반하여 요양급여를 제공하고 요양급여비용을 수령한 것이 국민건강보험법 제57조 제1항 에서 부당이득징수의 대상으로 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은’ 경우에 해당하는지는 국민건강보험법과 다른 개별 행정 법률의 입법 목적 및 규율대상의 차이를 염두에 두고 국민건강보험법령상 보험급여기준의 내용과 취지 및 다른 개별 행정 법률에 의한 제재수단 외에 국민건강보험법상 부당이득징수까지 하여야 할 필요성의 유무와 정도 등을 고려하여 판단하여야 한다 ( 대법원 2019. 11. 28. 선고 2017두59284 판결 참조).

나. 국민건강보험법 제41조 제2항 은 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다고 규정하고, 이에 따른 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조 제1항 은 요양기관은 가입자 등에 대한 요양급여를 [별표 1]의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다고 규정하고 있으며, 위 규칙 [별표 1] 제1호 (라)목은 요양급여의 일반원칙으로 “요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 한다.”라고 규정하고 있다.

한편 구 정신보건법(2016. 5. 29. 법률 제14224호 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률로 전부 개정되기 전의 것, 이하 같다)은 정신질환의 예방과 정신질환자의 의료 및 사회복귀에 관하여 필요한 사항을 규정함으로써 국민의 정신건강증진에 이바지함을 목적으로 제정된 법률로서( 제1조 ), 정신의료기관의 시설, 장비의 기준, 의료인 등 종사자의 수 및 자격 등에 관하여 필요한 사항은 정신의료기관의 규모 등을 고려하여 보건복지부령으로 정하도록 규정하고 있다( 제12조 제1항 ). 그 위임에 따른 구 정신보건법 시행규칙(2017. 5. 30. 보건복지부령 제497호 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙으로 전부 개정되기 전의 것) 제7조 제1항 [별표 2]는 시설기준 중 입원실 항목 부분에서 정신병원은 ‘환자 50인 이상이 입원할 수 있는 병실’, 정신과의원은 ‘입원실을 두는 경우 환자 49인 이하가 입원할 수 있는 병실’을 갖추어야 한다고 규정하고 있다. 구 정신보건법 제12조 제3항 은 정신의료기관이 위와 같은 시설·장비의 기준, 의료인 등 종사자의 수 및 자격 등에 미달하게 된 때에는 해당 정신의료기관에 대하여 개설허가의 취소 또는 폐쇄를 명하거나 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 1년의 범위 내에서 기간을 정하여 해당 사업의 정지를 명할 수 있다고 규정하고 있다.

다. 위와 같은 법리를 기초로 관계 법령의 내용과 취지를 살펴보면, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」이 요양급여의 일반원칙으로 ‘요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 한다’고 규정한 취지는 요양기관으로 하여금 가입자 또는 피부양자에게 적정한 요양급여를 제공하게 하려는 것이지, 구 정신보건법령상 정신과의원의 입원실 수를 제한·유지하기 위한 것이라고 볼 수는 없다. 또한 정신의료기관이 구 정신보건법령상 시설기준을 위반하였다 하더라도, 국민건강보험법에서 정한 요양급여의 기준에 미달하거나 그 기준을 초과하는 등의 다른 사정이 없는 한 구 정신보건법 규정에 따라 시정명령 등을 하는 외에 곧바로 해당 정신의료기관에 지급된 요양급여비용을 국민건강보험법상 부당이득징수의 대상으로 보아 제재하여야 할 정도의 공익상 필요성이 있다고 인정하기도 어렵다 .

따라서 구 정신보건법령상 정신과의원의 입원실 수를 초과한 상태에서 요양급여가 제공되었다는 사정만으로는 해당 요양급여비용을 수령하는 행위가 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법에 의하여 요양급여비용을 받는 행위’에 해당된다고 볼 수 없다 .

라. 그런데도 원심은, 이 사건 의원의 입원환자 중 49인을 초과한 환자들에게 제공한 요양급여가 국민건강보험법 제57조 제1항 에서 부당이득징수의 대상으로 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’에 해당한다고 판단하였다. 이러한 원심의 판단에는 국민건강보험법상 요양급여의 기준 및 부당이득징수의 대상에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다.

2. 결론

그러므로 나머지 상고이유에 관한 판단을 생략한 채 원심판결을 파기하고, 사건을 다시 심리·판단하도록 원심법원에 환송하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.