[2] 의료보호진료기관이 보호기관에 제출한 진료비청구명세서에 대한 의료보험연합회의 심사결과통지가 행정처분인지 여부(소극)

[3] 의료보험진료수가기준 중 [별표 1] 진료수가기준액표(보건복지부 고시 제1993-11호) 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] 제(2)항 소정의 '18:00 ˝ 09:00 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우'의 의미 및 정기적으로 인공신장투석기에 의한 혈액투석진료를 받는 만성신부전증환자가 정해진 일정에 따라 야간 또는 공휴일에 진료받은 경우가 이에 해당하는지 여부(소극)

[2] 의료보호법 및 같은법시행령의 관계 규정에 의하면, 의료보호진료기관의 의료보호비용 청구에 대한 최종적인 심사 및 지급권한은 의료보호비용의 재원인 의료보호기금의 관리책임을 맡고 있는 의료보호기관에게 주어져 있는 것이고, 다만 그 과정에서 진료비청구명세서를 심사·조정하는 업무는 의료에 관한 전문적 지식을 요하는 것이어서 의료보호기관이 심사업무의 능률과 다른 의료보호기관 사이의 의료보호비용지급기준의 통일을 기하기 위하여 진료비심사의 전문기관인 의료보험연합회에게 이를 위탁한 것으로서 진료비청구명세서에 대한 의료보험연합회의 심사결과통지는 그 자체로서 원고의 의료보호비용 청구에 관한 법률상 지위에 직접적인 법률적 변동을 가져오는 것은 아니므로 이를 가리켜 항고소송의 대상이 되는 행정처분이라고 볼 수는 없다.

[3] 의료보험법 제35조 제1항에 의하여 정한 의료보험진료수가기준 중 [별표 1] 진료수가기준액표(보건복지부 고시 제1993-11호)의 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] 제(2)항에 규정된 '18:00 ˝ 09:00 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우'란 통상의 진료가 이루어지지 아니하는 시간에 진료를 받은 환자로서 의학적인 관점에서 즉시 필요한 진료를 받지 아니하면 생명을 보존할 수 없거나 심신상의 중대한 위해(불구, 폐질, 증상의 현저한 악화 등)를 가져 올 상당한 개연성이 있어 당해 진료가 불가피하다고 판단되는 경우를 말하는 것으로서, 만성신부전증환자가 환자의 상태 및 시간적 여건 등을 고려하여 병원측과 일정과 시간을 미리 정하여 놓고 정기적으로 인공신장투석기에 의한 혈액투석진료를 받는 경우에는 그 정하여진 일정에 따라 비록 야간 또는 공휴일에 진료를 받았다고 하더라도 이에 해당한다고 할 수 없고, 다만 진료시간을 미리 정하여 놓았다 하더라도 예기치 못한 증상의 악화로 예정된 혈액투석진료 시간까지 기다릴 수 없어 부득이 야간 또는 공휴일에 긴급히 신장투석진료를 받아야 할 필요성이 인정되는 경우에 위 가산규정이 적용된다

1. 제1점에 대하여

항고소송의 대상이 되는 행정처분이라 함은 행정청의 공법상의 행위로서 특정사항에 대하여 법규에 의한 권리의 설정 또는 의무의 부담을 명하거나 기타 법률상 효과를 발생하게 하는 등 국민의 구체적인 권리의무에 직접적 변동을 초래하는 행위를 말하는 것이고, 특별한 사정이 없는 한 행정권 내부에서의 행위나 알선, 권유, 사실상의 통지 등과 같이 상대방 또는 기타 관계자들의 법률상 지위에 직접적인 법률적 변동을 일으키지 아니하는 행위 등은 항고소송의 대상이 될 수 없다 할 것이다(대법원 1967. 6. 27. 선고 67누44 판결, 1993. 10. 26. 선고 93누6331 판결, 1996. 3. 22. 선고 96누433 판결 등 참조).

의료보호법의 관계 규정에 의하면, 의료보호는 보호대상자의 거주지를 관할하는 시장·군수·구청장이 행하고{제6조(보호기관)}, 의료보호에 소요된 비용은 대통령령이 정하는 바에 의하여 그 전부 또는 일부를 제21조의 규정에 의한 의료보호기금에서 부담하고(제11조), 의료보호법에 의한 보호비용의 재원에 충당하기 위하여 시·도에 국고보조금, 지방자치단체의 출연금 등으로 조성된 의료보호기금을 설치하고 시·도지사가 별도계정을 설정하여 위 기금을 관리·운용하며(제21조), 보건복지부장관은 의료보호업무의 일부를 대통령령이 정하는 바에 의하여 관계 전문기관에 위탁할 수 있다고 규정하고 있고(제27조), 구 의료보호법시행령(1997. 2. 19. 대통령령 제15279호로 개정되기 전의 것, 이하 구 시행령이라고 한다)의 관계 규정에 의하면, 의료보호진료기관은 보호대상자의 진료를 마친 때에는 제16조의 규정에 의하여 기금에서 부담하는 보호비용을 진료를 받은 보호대상자를 관할하는 보호기관에 청구하여야 하고(제17조 제1항), 보호기관은 진료비청구명세서를 심사한 후 지체 없이 보호비용을 의료보호진료기관에 지급하여야 하고(제2항), 의료보호법 제27조의 규정에 의하여 보건복지부장관은 의료보호진료비청구명세서 심사·조정에 관한 업무를 의료보험연합회에 위탁한다(제25조 제1항)고 규정하고 있는바(한편 구 시행령 제17조는 1997. 2. 19. 대통령령 제15279호로 개정되어 그 제1항은 "의료보호진료기관은 보호대상자의 진료를 마친 때에는 보호대상자를 관할하는 보호기관에 의료보호진료비청구명세서를 제출하여야 한다. 다만, 보호비용에 대한 심사가 필요한 경우에는 의료보험연합회에 이를 제출할 수 있다.", 제2항은 "의료보험연합회는 제1항 단서의 규정에 의하여 의료보호진료비청구명세서를 제출받은 경우에는 이를 심사한 후 지체 없이 그 결과를 보호대상자를 관할하는 보호기관에 통보하여야 한다.", 제3항은 "보호기관은 제1항 본문의 규정에 의하여 의료보호진료비청구명세서를 제출받거나 제2항의 규정에 의하여 의료보험연합회로부터 그 심사결과를 통보받은 경우에는 지체 없이 보호비용을 의료보호진료기관에 지급하여야 한다."고 각 규정하고 있으나 이는 의료보험연합회가 종전부터 담당하여온 의료보호진료비 심사·조정 업무의 절차를 시행령에 반영한 것일 뿐 법규의 내용이 실질적으로 변경된 것은 아니다), 위 관계 법령에 의하면, 의료보호진료기관의 의료보호비용 청구에 대한 최종적인 심사 및 지급권한은 의료보호비용의 재원인 의료보호기금의 관리책임을 맡고 있는 의료보호기관에게 주어져 있는 것이고, 다만 그 과정에서 진료비청구명세서를 심사·조정하는 업무는 의료에 관한 전문적 지식을 요하는 것이어서 의료보호기관이 심사업무의 능률과 다른 의료보호기관 사이의 의료보호비용지급기준의 통일을 기하기 위하여 진료비심사의 전문기관인 피고에게 이를 위탁한 것으로서 진료비청구명세서에 대한 피고의 심사결과통지는 그 자체로서 원고의 의료보호비용 청구에 관한 법률상 지위에 직접적인 법률적 변동을 가져오는 것은 아니므로 이를 가리켜 항고소송의 대상이 되는 행정처분이라고 볼 수는 없다 고 할 것이다. 원심이 같은 취지에서 피고의 이 사건 의료보호진료비 심사결과통지가 부당한 행정처분이라고 주장하며 그 취소를 구하는 원고의 소가 부적법하다고 판단한 조치는 옳다고 할 것이고, 거기에 상고이유의 주장과 같은 법리오해의 잘못이 있다고 할 수 없다.

2. 제2점에 대하여

원심판결 이유를 기록에 비추어 살펴보면, 원심이 그 판시와 같은 사실을 인정한 다음, 응급의료에관한법률 제2조는 제1호에서 "응급환자라 함은 질병·분만·각종 사고 및 재해로 인한 부상이나 기타 위급상태에서 즉시 필요한 응급처치를 받지 아니하면 생명을 보존할 수 없거나 심신상의 중대한 위해가 초래될 것으로 판단되는 환자를 말한다.", 제2호에서 "응급처치라 함은 응급환자에게 행하여지는 기도의 확보·심박의 회복 기타 생명의 위험이나 증상의 현저한 악화를 방지하기 위하여 긴급히 필요로 하는 처치를 말한다."고 각 규정하고 있으므로, 의료보험법 제35조 제1항에 의하여 정한 의료보험진료수가기준 중 [별표 1] 진료수가기준액표(보건복지부 고시 제1993-11호)의 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] 제(2)항에 규정된 '18:00 ˝ 09:00 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우'란 통상의 진료가 이루어지지 아니하는 시간에 진료를 받은 환자로서 의학적인 관점에서 즉시 필요한 진료를 받지 아니하면 생명을 보존할 수 없거나 심신상의 중대한 위해(불구, 폐질, 증상의 현저한 악화 등)를 가져 올 상당한 개연성이 있어 당해 진료가 불가피하다고 판단되는 경우를 말하는 것으로서, 만성신부전증환자가 환자의 상태 및 시간적 여건 등을 고려하여 병원측과 일정과 시간을 미리 정하여 놓고 정기적으로 인공신장투석기에 의한 혈액투석진료를 받는 경우에는 그 정하여진 일정에 따라 비록 야간(이하 18:00 ˝ 09:00를 의미한다) 또는 공휴일에 진료를 받았다고 하더라도 위 [산정지침]에 규정된 '18:00 ˝ 09:00 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우'에 해당한다고 할 수 없고, 다만 진료시간을 미리 정하여 놓았다 하더라도 예기치 못한 증상의 악화로 예정된 혈액투석진료 시간까지 기다릴 수 없어 부득이 야간 또는 공휴일에 긴급히 신장투석진료를 받아야 할 필요성이 인정되는 경우에 위 가산규정이 적용된다 고 판단한 조치는 옳다고 여겨지고, 거기에 상고이유의 주장과 같은 법리오해 또는 채증법칙 위배 등의 잘못이 있다고 할 수 없다.

3. 그러므로 상고를 기각하고 상고비용은 패소자인 원고의 부담으로 하기로 관여 법관들의 의견이 일치되어 주문과 같이 판결한다.