2014가합59899(본소) 채무부존재확인

2015가합3336(반소) 보험금

엠지손해보험 주식회사

A

2016. 5. 12.

2016. 6. 16.

1. 원고(반소피고)의 본소청구를 기각한다.

2. 원고(반소피고)는 피고(반소원고)에게 6,000,000원 및 이에 대하여 2015. 8. 6.부터 2015. 9. 30.까지는 연 20%의, 2015. 10. 1.부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 금원을 지급하라.

3. 피고(반소원고)의 나머지 반소청구를 기각한다.

4. 소송비용은 본소와 반소를 합하여 원고(반소피고)가 부담한다.

5. 제2항은 가집행할 수 있다.

[본소]

별지1 보험사고 기재 보험사고와 관련하여 별지2 보험계약 기재 보험계약에 기한 원고 (반소피고, 이하 '원고'라 한다)의 피고(반소원고, 이하 '피고'라 한다)에 대한 암입원급여금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.

[반소]

원고는 피고에게 6,000,000원 및 이에 대하여 이 사건 반소장부본 송달일 다음날부터 다 갚는 날까지 연 20%의 비율로 계산한 금원을 지급하라.

1. 기초사실

가. 원고는 2006. 3. 21. 피고와 별지2 보험계약 기재 보험계약을 체결하였다(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다).

나. 이 사건 보험계약의 담보내용에는 아래와 같이 암으로 입원했을 경우 1일당 5만 원의 암입원급여금을 지급하도록 하는 내용이 포함되어 있다.

다. 이 사건 보험계약의 약관 중 '암입원급여금 담보 특별약관'의 내용은 별지3 관련 약관 규정의 기재와 같다.

라. 암의 진단 및 치료

1) 피고는 2011. 5. 23. 서울삼성병원에서 시행한 간 조직검사 결과 담관암(3기) 진단을 받은 후 서울삼성병원 및 화순전남대학교병원에서 항암치료를 받았다.

2) 피고는 2014. 1. 화순전남대학교병원에서 CT촬영을 통해 폐전이를 동반한 담도암(4기)으로 진단받았으며, 2014. 5. 15.부터 2014. 7. 8.까지 서울삼성병원에서 3회의 GP 항암치료를 받았다.

3) 이후 피고는 B요양병원에서 2014. 8. 24.부터 2015. 1. 6.까지 입원치료(이하 '이 사건 입원'이라 한다)를 받았는데, 이 사건 입원 기간 동안 화순전남대학교병원에서 2014. 8. 26.부터 2014. 10. 28.까지 6회의 항암치료를 받았고, 2014. 11. 11.부터 2015. 3. 10.까지 6회의 XP 함암치료(젤로다 및 시스플라틴 병용)를 받았으며, 2015. 6. 10.부터 2015. 6. 16.까지 총 10Gy/5회의 방사선 치료를 받았다.

마. 피고는 2014. 10. 2. 원고에게 2014. 8. 24. 이후의 입원에 대하여 암입원급여금을 지급하여 줄 것을 청구하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7호증, 을 제1, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 당사자들의 주장

가. 원고의 주장

피고가 이 사건 입원 기간 동안 받은 치료는 항암약물치료, 방사선치료 중 발생할 수 있는 부작용에 대한 대증적인 치료를 받은 것에 불과하고, 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 치료 또는 암으로 인해 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 치료를 받은 것이 아니다. 따라서 이 사건 입원은 암의 치료를 직접적인 목적으로 입원한 경우에 해당하지 않으므로, 원고는 피고에게 이 사건 입원에 대한 암입원 일당 보험금을 지급할 의무가 없다.

나. 피고의 주장

이 사건 입원은 피고의 암 치료를 직접 목적으로 하는 입원이므로, 원고는 피고에게 이 사건 보험계약에서 정하는 바에 따라 120일간의 입원급여금 6,000,000원을 지급할 의무가 있다.

3. 판단

본소와 반소를 함께 본다.

가. 이 사건 입원이 암의 직접 치료를 목적으로 한 것인지 여부

1) 암의 치료를 직접 목적으로 하는 치료는 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 치료로 한정되는 것이 아니라 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 치료를 포함한다고 보아야 할 것이다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결 참조). 그리고 항암화학요법은 암세포뿐만 아니라 정상세포도 공격 · 파괴하여 면역력 저하, 전신 쇠약 등의 증상을 초래하므로 기존 항암화학요법을 받은 후 일정한 기간이 지나 면역력 등 신체기능이 회복되어야만 다시 항암화학요법을 받을 수 있으므로, 동일한 내용의 항암화학요법이 일정 기간 지속되어야 하는 경우 그 기간 내에 직접적인 수술, 방사선치료, 항암화학요법을 위한 입원이 아니라, 절제 등의 수술이나 기존 항암화학요법으로 인한 후유증을 치료하고 면 역력 등 신체기능을 회복하기 위한 입원이 포함되어 있다고 하더라도 그 입원이 항암화학요법을 받기 위해 필수불가결한 것이라면 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원에 해당한다고 봄이 상당하다.

2) 살피건대, 앞서 든 각 증거와 을 제2 내지 4호증의 각 기재, 이 법원의 B요양병원에 대한 문서제출명령에 대한 회신결과 및 변론 전체의 취지에 의하면, 피고는 이 사건 입원 전에 실시한 항암치료에도 불구하고 타 장기에 암이 전이되어 말기암 상태가 되었고, 이후에도 말기암 치료를 목적으로 화순전남대학교병원에서 2014. 8. 26.부터 2014. 10. 28.까지 6회의 항암치료, 2014. 11. 11.부터 2015. 3. 10.까지 6회의 XP 항암치료를 받았는바, 피고의 암 제거, 재발 및 증식을 억제하기 위하여 상당기간 동안의 치료가 시행되어 왔던 사실, B요양병원의 각 입퇴원확인서에는, '피고는 폐의 이차성 악성 신생물과 담관암종의 직접적인 치료 목적으로 항악성종양제인 압노바비스쿰등의 치료를 시행하였으며, 5월부터 시행한 항암치료 결과 흉부 CT상 병변 악화 확인되어 XP방식의 새로운 치료제를 복용하며, 향후에도 계속 시행할 예정이고, 장기간 항암치료에 의한 면역력저하 및 다수의 중증을 수반한 합병증 예방을 위해 평소 보전적 치료 및 지속적인 검사가 요구된다'는 내용이 기재되어 있는 사실, 피고를 담당한 화순전 남대학교병원의 의사 C은 2015. 1. 13. 피고에 대한 항암치료를 시행중이고 추가 항암치료 계획이라는 소견을 밝혔고, 2016. 4. 26. CT상 여러 폐병변의 증가 소견이 관찰되고 있어 향후 CT 병변의 악화변화에 따라 치료계획을 다시 수립할 예정이라는 소견을 밝힌 사실이 인정된다.

3) 위 인정사실에 앞서 든 각 증거에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 입원은 이 사건 보험계약의 약관상 '암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원'에 해당한다고 봄이 상당하다.

① 피고는 2011. 5. 23. 진단받은 담관암(3기)의 치료를 위하여 항암치료를 받았음에도 암이 전이되어 증상이 악화되었고, 이후 장기간 항암화학요법에 따른 항암치료를 받아 왔는데, 항암화학요법에 따른 항암치료의 경우 독성으로 인하여 인체에 부작용을 동반하게 되고, 부작용을 최소화하기 위한 휴약기가 필수적으로 요구된다.

② 이 사건 입원은 화순전남대학교병원에서 2014. 8. 26.부터 2014. 10. 28.까지 및 2014. 11. 11.부터 2015. 3. 10.까지 각 6회씩 실시한 항암치료 사이에 이루어졌는데, B요양병원의 치료경과기록지와 간호기록에 기재된 화순전남대학교병원에서의 항암 치료를 위해 외출 또는 외박한 날짜와 화순전남대학교병원의 종양내과에서 진료를 받은 날짜가 대부분 일치한다.

③ 피고는 이 사건 입원 기간 중 항암치료 등으로 인하여 복부불편감, 전신통, 복부통증, 허리통증, 전신쇄약감, 식욕부진, 어지러움, 오심 등의 증상을 지속적으로 호소하였다. 이러한 피고의 증상과 후유증의 정도를 고려하더라도 피고가 항암화학요법의 부작용을 최소화하고 계속적인 항암화학요법 치료를 받기 위하여는 병원에 입원하여 의사의 지속적인 관리 하에 치료에 전념하는 것이 필요하였다고 보인다.

다. 소결론

따라서 피고가 2014. 8. 24.부터 2014. 12. 25.까지 B요양병원에서 입원치료를 받은 것이 암의 치료를 직접적인 목적으로 입원한 경우에 해당하지 않음을 전제로 이 사건 입원에 대한 암입원일당 보험금 지급의무가 없다는 원고의 주장은 이유 없다.

나아가 이 사건 입원 기간에 따른 암입원일당 보험금의 액수에 관하여 보건대, 원고는 2014. 8. 24.부터 2015. 1. 6.까지의 이 사건 입원 기간 중 피고가 구하는 2014. 8. 28.부터 123일간1)의 입원에 대한 암입원일당 보험금(3일 공제 후 120일 한도) 6,000,000원(= 1일당 50,000원 X 120일) 및 이에 대하여 피고가 구하는 바에 따라 이 사건 반소장부본 송달일 다음날인 2015. 8. 6.부터 2015. 9. 30.까지는 연 20%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 이율에 의한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

4. 결론

그렇다면, 원고의 이 사건 본소청구는 이유 없어 이를 기각하고, 피고의 이 사건 반소청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고 나머지 반소청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

재판장 판사 조정웅

판사 송귀연

판사 조상은

1) 피고는 반소장에서 2014. 8. 28.부터 2015. 3. 3.까지의 입원기간 중 120일간의 입원에 대한 입원급여금을 구한다고 주장하였는바, 이 사건 보험계약 내용에 따라 암입원일당을 받을 수 없는 3일을 공제한 나머지 120일에 대한 청구인 것으로 보인다.