1. 피고가 2011. 5. 9. 원고에 대하여 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애, 상세불명의 부위...

1. 기초사실

가. 원고는 피고와 사이에 별지 목록 기재와 같이 보험계약자 및 피보험자를 피고, 보험기간을 2005. 2. 4.부터 2020. 2. 4.까지로 하는 내용의 무배당퓨전종합보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

나. 피고는 2011. 4. 1. B한방병원에 내원하여 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애, 상세불명의 부위 좌골신경통을 동반한 요통, 흉추부 흉부통증, 상세불명의 어깨병변의 진단을 받고, 같은 날부터 2011. 5. 7.까지 위 병원에서 입원치료를 받았다

(이하 ‘이 사건 보험사고’라 한다). 다.

이후 의료급여 수급권자인 피고는 이 사건 보험사고와 관련하여 발생한 입원치료비 중 3,550,000원{= 진료비 총액 5,035,970원 - 요양급여 1,478,370원(의료급여 수급권자에 해당하여 요양급여는 국가에서 지급하였다

) - 할인금액 7,600원}을 B한방병원에 납부하였다. 라.

이에 피고는 2011. 5. 9. 원고에게 이 사건 보험사고를 이유로 보험금 지급을 청구하였으나, 원고는 이 사건 보험사고가 보험약관상의 보상하지 않는 질병에 해당한다는 등의 이유로 보험금 지급을 거절하였다.

마. 한편, 이 사건 보험계약의 주요 약관 내용(이하 ‘이 사건 보험약관’이라 한다)은 다음과 같다.

제1조 (보상하는 손해) ① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 “특별약관”은 “특약”, “이 특별약관의 보험기간”은 “보험기간”이라 한다) 중에 발생된 질병으로 인하여 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함한다) 등에 입원하여 치료를 받은 경우에는 아래의 질병입원의료비를 이 특약에 따라 지급하여 드립니다.

③ 회사는 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 제1항 제1호, 제2호, 제3호의 비용 전액과...