1. 별지 기재 보험계약에 기한 원고(반소피고)의 피고(반소원고)에 대한 '심장 관련...

본소와 반소를 함께 판단한다.

1. 기초사실

가. 피고의 어머니 C은 2011. 10. 17. 원고와 별지 기재 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

이 사건 보험계약에 적용되는 ‘심장 관련 소아특정질병 진단 보장 특별약관’ 중 관련 내용은 다음과 같다.

제1조 (보험금의 종류 및 지급사유) 보험증권(보험가입증서)에 기재된 피보험자(보험대상자)가 이 특별약관의 보험기간(이하 ‘보험기간’이라고 함) 중에 심장 관련 소아특정질병으로 진단 확정되는 경우 회사는 최초 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 심장 관련 소아특정질병 진단급여금으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급 제3조 (심장 관련 소아 특정질병 정의 및 진단 확정) ① 이 특별약관에서 “심장 관련 소아특정질병”이라 함은 “심장 합병증을 동반한 가와사키병” 및 “판막손상을 동반한 류마티스열”을 말합니다.

② 제1항에서 “심장 합병증을 동반한 가와사키병”이라고 함은 해당 전문의에 의하여 가와사키병으로 진단되고 심초음파상 반드시 가와사키병으로 인한 심장관상동맥(심장동맥)의 확장이나 심장동맥류의 형성이 있어야 합니다.

④ “심장 관련 소아특정질병”의 진단확정은 의료법 제3조 및 제5조의 규정에 의한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(한의사, 치과의사 제외) 자격증을 가진 자가 작성한 문서화된 기록 또는 검사결과를 기초로 내려져야 합니다.

나. 피고는 인제대학교 해운대백병원에서 가와사키병 진단을 받고 2013. 12. 2.부터 2013. 12. 6.까지 입원치료를 받았다.

이에 피고의 법정대리인들은 2013. 12. 중순경부터 원고에게 이 사건 보험계약에 기한 보험금을 청구하였다....