1. 원고의 청구를 모두 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.

1. 인정 사실

가. 원고는 2011. 6. 21. 피고와, 피보험자를 원고의 자녀 C, 보험기간을 2027. 6. 21.까지로 하여 만 15세 이후 사망 등의 경우 보험금이 지급되는 ‘D’ 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였는데, 당시 원고는 기본보장 외에도 상해 또는 질병으로 인하여 치료를 받은 경우 입원의료비, 통원의료비가 지급되는 실손의료비보장특약Ⅱ에 가입하였다

(이하 ‘이 사건 특별약관’이라 한다). 나.

C은 2013. 1. 2. 부산대학교 병원에서 상세불명의 뇌염, 척수염 및 뇌척수염, 난치성 간질을 동반한 상세불명의 간질 진단을 받고 입원치료를 받았고, 피고는 원고에게 이 사건 특별약관에 따른 보험금을 지급하였다.

C은 2016. 3. 24. E 소아청소년과 의원에서 ‘질병코드 R62.0 지연된 이정표’ 진단을 받고 통원치료를 받았으며, 피고는 2016. 10.경까지 원고에게 이 사건 특별약관에 따른 보험금을 지급하였다.

다. 피고는 2017. 2. 15. C의 질환이 ‘질병코드 R62.0 지연된 이정표’가 아니라 ‘F70 경도 정신지체 또는 F84 전반적인 발달장애’에 해당한다는 이유로 그 무렵부터 이 사건 특별약관에 따른 보험금 지급을 거부하고 있다. 라.

이 사건 특별약관 중 이 사건과 관련된 내용은 아래와 같다.

실손의료비보장특약Ⅱ(갱신형) 약관 제3관 본회가 보상하지 않는 사항 제4조 (보상하지 않는 사항) ③ 본회는 제5차 한국표준질병사인분류(KCD: 통계청 고시 제2007-4호, 2008. 1. 1. 시행) 에 있어서 아래의 질병 입원, 통원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

제6차 개정 이후 한국표준질병사인분류에서 아래의 질병 이외에 추가로 아래의 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

1. 정신과질환...