2006가합6648 보험금

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1. 흥국생명보험 주식회사

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2. 알리안츠생명보험 주식회사

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2007. 7. 12.

2007. 8. 2.

1. 원고의 피고들에 대한 청구를 모두 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.

원고에게, 피고 흥국생명보험주식회사(이하 흥국생명이라고 한다)는 19,400,000원, 피고 알리안츠생명보험주식회사(이하 알리안츠생명이라고 한다)는 90,400,000원 및 각 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 20%의 비율에 의한 금원을 각 지급하라.

1. 기초사실

다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나 갑 1,2,4,5,8(각 가지번호 포함), 을 1(가지번호 포함), 2의 각 기재와 이 법원의 *요양병원장, *요양병원장, 대전대학교부속대전한방병원장에 대한 각 사실조회결과(각 아래에서 믿지 않는 부분 제외)에 변론 전체의 취지를 종합하여 이를 인정할 수 있다.

가. 원고와 피고 흥국생명과의 보험계약의 체결

(1) 원고는 2000. 11. 3. 피고 흥국생명과 사이에 주피보험자를 원고, 수익자를 생존시 및 입원시 원고로 하는 보험계약(무배당 으뜸여성건강 II-2, 이하 이 사건 제1 보험계약이라고 한다)을 체결하였는데, 만기일자는 2027. 11. 2.이고 보험기간은 27년이며 보험료납입기간은 10년, 매월 보험료는 59,300원이다

(2) 보험금 지급내용

① 진단급여금과 수술급여금

보험기간 중 피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 암 등으로 진단확정 되었을 때 진단급여금 10,000,000원, 그 치료를 직접 목적으로 하여 입원을 동반한 수술을 받았을 때 수술급여금 5,000,000원

② 입원급여금

보험기간 중 피보험자가 책임개시일 이후에 암 등으로 진단확정 되고 그 치료를 직접목적으로 4일 이상 계속 입원(의료기관을 이전하여 입원한 경우에도 피고 흥국생명이 인정하는 경우에는 계속 입원한 것으로 본다) 하였을 때 1일당 50,000원(120일 한도로 지급하되 입원급여금이 지급된 최종입원의 퇴원일로부터 180일이 경과한 후의 입원은 새로운 입원으로 본다)

③ 간병급여금

보험기간 중 피보험자가 암 등으로 진단확정 되고 그 치료를 직접목적으로 하여 31일 이상 계속 입원시 지급하되 입원기간이 31일부터 120일까지는 2,000,000원, 입원기간이 121일 이상의 경우 4,000,000원(간병급여금이 지급된 날로부터 180일이 경과한 후의 입원은 새로운 입원으로 본다)

나. 원고와 피고 알리안츠생명과의 보험계약의 체결

(1) 원고는 2001. 4. 25. 위 피고와 사이에 주피보험자를 원고, 수익자를 만기시 및 장해시 원고로 하는 보험계약(무배당 새생활 암보험, 이하 이 사건 제2 보험계약 이라고 한다) 체결하였는데, 만기일자는 2038. 4. 25., 보험기간은 37년이고, 보험료 납입기간은 10년이며 매월 보험료는 33,400원이다

(2) 보험금 지급내용

① 진단급여금과 수술급여금

보험기간 중 피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 암으로 진단확정 되었을 때 진단급여금 10,000,000원, 그 치료를 직접 목적으로 하여 수술을 받았을 때 수술급여금 4,000,000원

② 입원급여금

보험기간 중 피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 암으로 진단확정 되고 그 치료를 직접목적으로 4일 이상 계속 입원(의료기관을 이전하여 입원한 경우에도 피고 알리안츠생명이 인정하는 경우에는 계속 입원한 것으로 본다) 하였을 때 3일 초과 입원일수에 대하여 1일당 200,000원

다. 이 사건 각 보험계약의 약관에 의하면 입원이라 함은 의사에 의하여 암 등으로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조 제2항에서 정한 대한민국 내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 의미한다.

라. 원고의 유방암의 진단과 치료

(1) 원고는 위 각 보험계약 기간 중인 2002. 1. 23. 부산 고신의료원에서 2기 유방암(좌측)의 진단을 받았고, 2002. 2. 18. 서울 아산병원에 입원하여 좌측유방 절제술 등의 수술을 받았고, 같은 달 28. 위 아산병원에서 퇴원하였고 이후 아래 표 기재와 같이 요양병원(이하 이사건 각 요양병원이라고 한다)에 입원하여 치료를 받았다.

(2) 원고가 이 사건 각 요양병원에서 치료 받은 내역

① *요양병원 : 압노바와 펠릭소 주사 각 주 3회 투여, 기타 식이요법, 운동요법, 심리요법, 명상요법 등의 보충적 치료

② 대전한방병원과 *한방병원: 한방 항종양 약물인 항암단과 면역단을 하루 3회 투여, 기타 한방 약물치료, 대사활성요법, 침구치료 등 보충적 치료

③ *요양병원 : 압노바 주사 주 3회 투여, 기타 자연요법[풍욕, 각탕(종아리까지 더운 물을 담그는 것), 모관운동(손발을 터는 운동), 쑥뜸 등], 식이요법(유기농 식사), 심리 및 정신요법(주 2회 예배, 찬송가 감상, 영화감상) 등 보충적 치료

(3) 한편 원고가 서울아산병원에서 수술을 받고 퇴원한 이래 이 사건 변론종결일까지 원고의 암이 재발하거나 전이된 사실은 없다.

마. 피고들의 보험금 지급

(1) 피고 흥국생명

피고 흥국생명은 원고에게 진단급여금 10,000,000원, 수술급여금 5,000,000원, 간병급여금 4,000,000원, 입원급여금 22,100,000원(442일분) 합계 41,000,000원을 지급하였다.

(2) 피고 알리안츠생명

피고 알리찬츠 생명은 원고에게 진단급여금으로 10,000,000원, 수술급여금으로 4,000,000원, 입원급여금으로 145,000,000원(피고 알리안츠생명은 입원급여금 144,800,000원과 지연이자 200,000원을 지급하였다고 하는데, 원고는 받은 금원 전부를 보험금이라고 하고 있으므로, 위 지연이자로 지급하였다는 200,000원을 입원급여금으로 지급된 것으로 인정하기로 한다) 합계 159,000,000원을 지급하였는데, 입원급여금은 최초 입원시는 입원일수 전부에 대하여 전부 지급하다가 이후에는 일부만 지급하거나, 이 사건 각 요양병원에의 입원일수 중 압노바를 투여한 날만 입원으로 인정하여 지급하기도 하였다.

2. 주장 및 판단

가. 원고의 주장

원고는 이 사건 청구원인으로, 아래 (1) 내지 (3) 기재의 이유를 들면서, 아래 피고들을 상대로 아래 (4)항 기재와 같은 금원 및 그 지연손해금의 지급을 구한다.

(1) 2기 암의 경우 수술로 눈에 보이는 암은 모두 제거할 수 있으나, 1기와는 달리 보이지 않는 잔류미세암이 있을 확률이 높으므로 수술만 하고 놔두면 재발과 전이가 생길 가능성이 높아 추가보조치료로 면역성 항악성 종양제 주사와 함께 영양주사, 운동요법, 심리요법, 명상요법 등의 종합적인 면역증강치료를 시행하고 있으므로, 암의 재발과 전이를 막기 위한 치료도 암에 대한 직접적 치료이다.

(2) 면역성 항악성 종양제인 헬릭소 및 압노바의 주사는 환자가 주사하기 어렵고 어느 항암제와 마찬가지로 부작용이 흔하고 과민반응이 빈번하여 주사 후 하루 동안 체온과 피부반흔 등 부작용을 주시하면서 다음 용량을 결정하여야 하며, 간헐적 투여가 지속적 투여보다 면역반응를 강화시키므로 헬릭소 및 압노바 주사는 일주일에 3회 투여하는 것이 원칙적인 요법이고, 주사를 맞지 않는 날에도 환자의 암을 위한 종합적인 면역치료는 계속되어야 하는데 완전 채식과 기치료, 치유시각화 등 심리치료를 통해 면역을 증강시키는 것인데, 유방암 절제수술을 받은 환자가 자택에서는 위와 같은 치료를 시행하기가 불가능하므로 필히 병원에 입원하여 치료받아야 하고, 따라서 이 사건 각 요양병원 및 한방병원에의 입원은 암의 치료를 직접목적으로 하는 입원에 해당한다.

(3) 피고 알리안츠생명은 2002. 2. 18.부터 2005. 8. 24.까지 사이에 입원기간의 전부 또는 일부에 대하여 입원급여금을 지급하기도 하였고, 헬릭소나 압노바 주사를 맞은 날만 입원으로 인정하여 입원급여금을 지급하기도 하였고, 피고 흥국생명도 입원급여금과 간병급여금의 필요성을 인정하고 지급한 사실이 있으므로, 피고들이 나머지 입원급여금이나 간병급여금의 지급을 거절하는 것은 신의칙 및 금반언의 원칙에 반한다.

(4) 원고의 청구내역

① 피고 흥국생명에 대하여 : 입원급여금 3,400,000원, 간병급여금 16,000,000원 주장 근거

a. 공제 전 총액 : 입원급여금 24,000,000원, 간병급여금 20,000,000원

2002. 1. 28. ~ 2002. 9. 5. : 입원급여금 6,000,000원, 간병급여금 2,000,000원

2003. 3. 5. ~ 2003. 7. 11. : 입원급여금 6,000,000원, 간병급여금 6,000,000원

2004. 1. 8. - 2004. 5. 6. : 입원급여금 6,000,000원, 간병급여금 6,000,000원

2004. 12. 3. ~ 2005. 4. 1. : 입원급여금 6,000,000원, 간병급여금 6,000,000원

b. 입원급여금 : 미지급금 3,400,000[= 총 입원급여금 24,000,000 - 기지급액 20,700,000원, 원고는 피고 흥국생명이 총 59,000,000원(진단급여금 10,000,000원, 수술 급여금 5,000,000원, 입원급여금 24,000,000원, 간병급여금 20,000,000원)을 지급하여야 하고, 그중 39,600,000원 지급받았다고 주장하고 있는데, 원고가 지급받았다고 주장하는 39,600,000원에서 진단급여금 10,000,000원, 수술급여금 5,000,000원, 간병급여금4,000,000원을 공제하면, 원고는 입원급여금으로는 20,700,000원을 받았다고 주장하는 것이 된다]

c. 간병급여금 : 16,000,000원(= 총 간병급여금 20,000,000원 - 기지급액 4,000,000원)

② 피고 알리안츠생명에 대하여 : 입원급여금 90,400,000원

주장근거 : 피고가 지급하여야 할 총 보험금 249,400,000원[진단급여금 10,000,000원 + 수술급여금 4,000,000원 + 입원금여금 235,400,000원(총 1177일 x 1일 200,000원)] - 기지급액 159,000,000원 [진단급여금 10,000,000원 + 수술급여금 4,000,000원 + 입원금여금 145,000,000원]

나. 판단

(1) 원고의 이 사건 각 요양병원 및 한방병원에의 입원이 보험금의 지급대상인 치료를 직접 목적으로 하는 것인지 여부

원고의 주장에 부합하는 듯한 증거로는 갑 3-1, 3-2의 각 기재와 이 법원의 *요양병원장, *요양병원장, 대전대학교부속대전한방병원장에 대한 각 사실조회결과가 있으나, 앞서 인정한 기초사실과 갑 8-1, 을 2의 각 기재, 이 법원의 주식회사 한국 아브노바에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 헬릭소와 압노바 주사제는 사과나무 등에 기생하는 겨우살이에서 항암작용 및 면역강화작용을 하는 미슬토 성분을 추출하여 제조된 것으로 종양의 치료, 종양수술 후 재발의 예방 등 효능이 있는데, 압노바를 주사할 경우 약간의 체온상승이 일어날 수 있으나 이는 치료개시나 용량을 증가시켰을 때 일어나고, 치료초기에 특히 용량을 높였을 때 주사부위가 붉게 되거나 부어오를 수 있는데, 이는 주사부위를 바꿈으로써 같은 장소에서의 가려움증을 피할 수 있으며, 이 국소반응은 가끔 불편을 주기는 하나 병리학적 증후는 아니고 계획에 따라 주사를 맞는 동안 완전히 사라지게 되며, 국소반응이 아주 심할 경우에는 용량을 일시 줄이고 용량증가를 천천히 하면서 양을 줄여 투약하면 되는 점, ② 압노바 주사는 주3회 피하주사 투여하므로 일반적으로 입원치료가 필요치 않으며 위와 같은 알레르기성 부작용은 대개 투여 초기에 발생하므로 지속적인 투여 때에는 그 발생 가능성이 희박하여 반드시 입원하여 투약할 필요성은 없는 것으로 보이는 점, ③ 원고가 받은 식이요법, 심리치료, 한방단과 면역단의 복용, 침구요법 등의 보조적 치료를 암에 대한 치료를 직접 목적으로 한 것이라고는 보기 어려운 점, ④ 원고가 유방 절제술을 시행 받고 퇴원한 이래 암이 재발하거나 전이되지 아니한 점 등에 비추어 보면, 위 각 증거를 그대로 믿기 어렵고 달리 원고의 이 사건 각 요양병원 및 한방병원에의 입원이 이 사건 각 보험계약상 보험금 지급사유인 암의 치료를 직접목적으로 한 입원이라는 점을 인정할 증거가 없으므로, 이를 전제로 하는 원고의 청구는 나머지 점에 관하여 더 나아가 살필 필요 없이 이유 없다.

(2) 신의칙 및 금반언의 원칙 위배 주장에 대하여

살피건대, 피고들이 이 사건 각 요양병원 및 한방병원에의 입원금여금을 일부 지급한 사실은 앞서 본 바와 같으나, 입원급여금을 일부 지급하였다는 것이 장래 발생할 입원급여금을 모두 지급하겠다는 의사표시를 포함하고 있다고 보기 어려울 뿐만 아니라, 앞에서 판단한 바와 같이 원고의 이 사건 각 요양병원 및 한방병원에의 입원은 보험금의 지급사유가 되는 입원이라고 인정되지 않을 뿐만 아니라, 원고가 1,177일의 장기간에 걸쳐 입원을 하고 그 입원급여금을 청구하는 이 사건에 있어서, 이미 상당한 액수의 입원급여금을 지급한 피고들이 나머지 입원급여금의 지급의무의 존부를 다투는 것이 신의칙이나 금반언의 원칙에 위반한다고는 보기 어려우므로(더구나 앞서 본 바와 같이 피고 알리안츠생명은 처음에는 입원급여금을 전부 지급하다가 나중에는 일부를 지급하기도 하였고 압노바를 투여받은 일수에 대하여만 입원으로 인정하여 입원비를 지급하기도 하였다), 원고의 위 주장도 이유 없다.

3. 결론

그렇다면, 원고의 피고들에 대한 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각한다.

재판장 판사 김상국

재판장 판사 김태규

재판장 판사 이충표