2011구단697 상세불명의 치매 추가상병 요양불승인 취소

A

소송대리인 법무법인 A'

담당변호사 A'

근로복지공단

대표자 이사장 B'

소송수행자 B'

2013. 3. 27.

2013. 5. 29.

1. 피고가 2010. 7. 23. 원고에 대하여 한 추가상병 요양불승인처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.

청구 취 지주문과 같다.

1. 이 사건 처분의 경위

가. 원고는 경남 고성군 C 에서 선박건조업을 하는 주식회사 D 사내에서 족장설치 및 해체작업을 하는 하청업체인 E이 운영하는 F에 소속된 근로자로서 2009. 7. 13. 15:30경 블록 상부 족장 발판 위에서 족장철거작업을 하기 위해 볼트를 풀던 중 발이 미끄러지면서 순식간에 약 7-8 미터 아래 바닥으로 추락하였다(이하 '이 사건 사고'라고 한다).

나. 원고는 이 사건 사고로 인하여 '우측 대퇴골 전자하 분쇄골절, 비골골절, 우측 견관절 회전근개 손상, 우측 주관절부 심부 열상, 다발성 좌상, 요추부 염좌, 뇌진탕'을 입게 되었다면서 피고에게 요양신청을 하였는데, 피고는 뇌진탕에 대해서는 요양을 불승인하고, 나머지 상병에 대하여는 요양승인을 하였다.다. 한편, 원고는 2010. 4. 7. 피고에게 '상세불명의 치매'(이하 '이 사건 추가상병'이라고 한다)에 대하여 추가상병 신청을 하였으나, 피고는 재해 당시 두부손상에 대한 기록이 없고, 기존 질환으로 당뇨와 전정기능 장해 등이 있었던 것으로 보아 이 사건 사고와 이 사건 추가상병 사이에 상당인과관계가 없다는 이유로 추가상병에 대한 불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.

라. 원고는 이 사건 처분에 대하여 산업재해보상보험심사위원회에 심사청구를 하였으나 2010. 5. 17. 위 심사청구는 기각되었고, 이에 대하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2010. 7. 23. 재심사청구도 기각되었다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 2, 갑 제2호증, 을 제1호증, 을 제6호증의 1, 2, 을 제8, 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 이 사건 처분의 적법여부에 대한 판단

가. 원고의 주장

원고는, 뇌진탕은 뇌 CT나 MRI 결과 이상 소견이 없는 경우에도 진단이 가능한 상병으로 2009. 7. 13. 이 사건 사고로 인하여 뇌진탕 증세가 발생하였고, 그 후 I 병원에서 정밀검사 결과 알츠하이머병 혹은 혈관성 치매를 진단받게 되어 이 사건 사고 이전

에는 없었던 증상이 사고 이후에 뚜렷하게 발병되었으므로, 이 사건 사고와 이 사건 추가상병 사이에 인과관계가 인정되어야 한다고 주장한다.

나. 인정사실

(1) 원고의 치료내역

(가) 원고는 이 사건 사고 이후 2009. 7. 14. G 병원에서 우측 대퇴골 분쇄골절에 대한 관혈적정복술 및 금속 내 고정술을 받았고, 비골 골절에 대하여 도수정복술 및 봉합술을 받았다.

(나) 원고는 G병원에서의 고관절 부위 및 코뼈 부위의 수술이 잘못되어 부산 사하구 신평동 소재 H병원에서 고관절 부위의 재수술을 받았고, I 병원에서 코뼈 부위의 재수술을 받았다.

(다) 원고는 2010. 2. 24. I 병원 뇌졸중센터의 진단 결과 기억력 및 판단력이 저하되는 치매증상을 보였고, 2010. 4. 5. 인지기능 저하 및 일상생활 수행능력 저하 소견을 보여 상세불명의 치매로 진단받았다.

(2) 의학적 소견

(가) 원고의 주치의(I병원 신경과 전문의 I') 상세불명의 치매를 일으키는 원인은 매우 다양하고 많은데, 가장 흔한 원인으로는 뇌퇴행성질환인 알츠하이머병과 혈관성치매, 기타 퇴행성 치매를 들 수 있고 그 외에도 뇌감염, 뇌외상, 뇌종양, 갑상선기능저하증, 약물중독, 여러 가지 물질에 의한 중독증, 우울증 등 수십 가지에 이른다.

원고의 경우 이 사건 사고 이전에는 인지기능 저하 소견이 관찰되지 않았으므로 기존 질환이 있다고 하기 어려운데, 이 사건 사고 이전에 없었던 인지기능 저하 증상이 추락사고 이후에 뚜렷이 발병하였으므로, 심한 두부 손상으로 인한 추가상병과의 인과관계가 있을 가능성이 있다고 사료된다. 그러나 수차례 전신마취 및 수술과 이 사건 추가상병 사이의 인과관계는 정확히 알 수 없다.

(나) 원처분기관의 자문의사회의 소견 병력 및 진료기록에 의하면, 두부 손상이 없고, 뇌의 외상이 MRI 소견에서 관찰되지 않는다. 만성순환장애(당뇨) 및 뇌 위축에 의한 인지장애로 사료된다. 이 사건 사고와 추가상병 사이의 인과관계를 인정하기 어렵다.

(다) 피고 본부 자문의사 소견

원고의 관련 자료를 검토하면 재해경위상 중증 뇌손상을 당한 사실이 인정되지 않아 원고에게 발생한 원인불명의 치매와 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 인정되지 않으며 오히려 일반적인 치매의 원인인 알츠하이머 치매, 혈관성 치매, 원인불명 등의 원인에 의한 치매일 가능성이 더 크다.

(라) 진료기록 감정촉탁결과

① J 병원 신경과 의사 J' 평소 정상적으로 생활했던 것으로 추정되는 원고가 두부 외상 후 점차 진행하는 인지기능 및 일상생활기능 저하를 보였던 것에 미루어 보아 시간적 인과관계가 있을 것으로 판단된다. 또한 최근 연구결과에 의하면 외상성 뇌손상은 알츠하이머병을 포함한 치매와 같은 뇌장애의 강력한 양성 예측인자 및 위험인자로 받아들여지고 있다.

근로복지공단의 판단은 MRI나 CT 등 영상의학적 관점에서 저명한 뇌의 이상소견이 없고 의식상실이 없어 뇌진탕을 인정하기 어렵다고 하는 데 상당 부분 기인하였을 것으로 판단된다. 그러나 치매환자의 경우 MRI나 CT 등 영상검사에서 뚜렷한 이상소견 이 발견되지 않는 경우가 종종 관찰되며, 추락 후 안면부 좌상이 있었기 때문에 동반된 두부 외상이 있었을 가능성이 있고 무엇보다도 시간적 인과관계를 고려하였을 때 외상과 치매 발생이 관련이 없다고 단정하기는 어렵다고 판단된다.

② J 병원 신경외과 의사 J" 뇌진탕은 미만성 손상의 가장 약한 뇌손상을 보통 외상직후에 의식소실이 발생한 후 6시간 이내에 의식회복이 되는 경우를 고전적 뇌진탕이라 정의하며, 최근에는 외상직 후에 혼미 혹은 의식저하, 기억소실, 어지럼 등 신경학적 변화를 초래한 경우를 전부 함한다. 의식이란 뇌의 통합기능의 결과로, 내외적인 자극에 대해 완전히 합당한 반응을 보이는 경우를 청명이라 정의하며, 졸리고 불분명하며 반응이 느리고 불완전한 경우를 기면상태라 하여 이외에 혼미, 반혼수, 혼수까지의 범위가 있는데, 보통 의식소실이라 함은 의식상태가 청명 혹은 기면상태를 유지 못하는 경우를 말한다. 원고의 경우 고전적 뇌진탕은 아니지만, 경도의 뇌진탕에는 해당할 수 있다고 판단할 수도 있으나 초진기록 등의 의무기록상에 신경학적 이상소견에 대한 기술이 없어 뇌진탕이라 판단은 가능하지 아니하다.

원고는 안면부 손상시에 동반된 두부 손상의 가능성은 당연히 인접 인체기관이므로 높겠으나, 안면부 손상이 심하다고 하여 뇌손상이 발생한다고 당연시 할 수는 없다. 뇌진탕은 대체로 특별한 치료 없이 호전되나 호전되지 않고 악화시에 영구적인 손상을 초래할 수도 있다는 보고가 있다. 하지만 치매를 초래할 정도의 악화는 권투선수와 같이 반복적인 뇌진탕으로 인한 punch drunk syndrome이 보고되고 있다. 원고의 경우 초진기록에 의식상태 등에 대한 언급은 없지만, 외상 직후보다 점차 인지기능의 악화가 진행하는 양상이나 반복적인 두부외상은 없는 상태이므로, 뇌진탕 자체의 악화로 인해 치매가 초래되었다고 할 수는 없을 것으로 보인다.

원고의 치매가 외상으로 인한 것으로 판단하기 위해서는 외상 초기부터 인지기능 저하를 보이거나 외상초기에는 보이지 않던 뇌수두증 및 뇌연화증 등의 합병증으로 인한 인지기능 저하를 보여야 하나 원고는 I 병원의 추적 MRI상에도 외상으로 인한 후유증으로 뇌수두증 및 뇌연화증의 소견이 없는 상태에서 인지기능 저하를 보이고 있어 외상에 의한 것으로 판단하기에는 무리가 있다.

③ K 신경외과 의사 K' 뇌진탕이나 뇌진탕 증후군의 치료는 대증가료가 대부분이며 이를 제때 치료하지 못하여 치매가 온다고 볼 수는 없다. 그러나 반복적인 뇌진탕이 뇌의 장기적인 손상을 유발하여 축적됨으로서 뇌의 퇴행성병변을 유발할 가능성에 관하여 최근 연구결과가 많이 보고되고 있다.

그러나 원고의 경우 2010. 2. 24. I 병원 신경과의 진료기록에 의하면 사고 후 의식혼탁과 기억력 장애 등이 있었다고 진술한 것으로 기록되어 있으나 그 이전에 입원하였던 병원의 진료기록을 검토한 결과에서는 유사한 기록이 없는 점 등에 비추어 보면 원고가 뇌진탕이 있었다는 증거가 없으며 가사 뇌진탕이 있었다고 하더라도 원고와 같이 의식소실을 동반하지 않을 정도의 일회의 뇌진탕이 수개월에 걸쳐서 점차 치매를 유발하고 악화시킨다는 의학적 연구결과는 현재까지 없다.

I 병원 신경과 의사 I'의 감정은 치매의 원인이 상세불명인 상태에서 시간적으로 사고와 연관성이 있다고 판단한 것으로 의학적 근거가 더 필요할 것이며, J 병원 신경과 의사 J'의 소견은 제시된 참고문헌이 원고와 같이 특정한 경우에 적절히 인용된 것인지 면밀한 검토가 필요할 것으로 사료된다. 2010. 3. 16. I 병원에서 촬영된 MRI에 의하면 중증도의 뇌위축이 있으나 개인에 따른 차이가 있을 수 있으므로 원고에게서 나타나는 뇌위축의 정도는 치매가 없을 수도 있는 정도이고, 좌측 기저핵 부위에 진구성으로 작은 뇌허혈성 병변이 있으나 원고에게 특별한 증상을 일으킬 정도는 아니며 이러한 병소가 치매를 일으킬 만큼 심한 만성 뇌순환장애를 나타내는 소견으로 볼 수 없다.

④ L병원 신경과 의사 L' 뇌에 충격이 가해지는 경우 직접적으로는 뇌신경 사이의 연결을 끊고 간접적으로는 알츠하이머병을 일으키는 아밀로이드 단백의 형성을 증가시켜 치매를 일으킬 수 있다.

그리고 의식소실이 없어도 뇌진탕이 나타나는 경우가 있고 이 경우 어지러움과 두통, 보행장애 등의 증상을 보일 수 있다.

G병원의 신경외과 의사의 진찰소견으로 외상 직후부터 어지럼 증상과 두통이 발생한 것으로 기재되어 있는데, 이러한 소견을 뇌진탕의 증상으로 볼 수 있다고 생각되고 원고의 안면부 골절 좌상 부종에 비추어 볼 때 두부에 충격이 있었다는 것을 추측할 수 있다.

피고의 뇌진탕에 대한 요양불승인은 의식소실이 없어서 뇌진탕으로 보기 어렵고 이는 뇌 손상이 없으니 치매는 직접적으로 연관이 된 것이 아니라고 한 것이나 원고의 경우 의식소실이 없는 경도의 뇌진탕으로 봐야 할 것으로 생각되고 이 사건 사고와 원고에게 발생한 치매가 인과관계가 있다고 판단한 I 병원 신경과 의사 I'과 J 신경과 의사 J'의 판단은 의학적 근거가 있다.

원고에 대하여 치매진단을 위한 자세한 인지기능 검사를 실시하였고, 검사결과 주의집중력, 기억력, 이름대기 능력, 전두엽 기능의 심한 저하를 보여서 다발성 인지장애를 보이고 치매정도를 판정하는 CDR(clinical dementia rating)에서 2를 보여 중증도 치매를 나타내고 있다. 노화에 의한 알츠하이머병은 치매가 진단되고 초기 치매 CDR 0.5에서 CDR 2 정도까지 진행하려면 4년 이상의 경과를 보인다고 알려져 있으나 원고는 손상 이후 CDR 2로 이르는 시간이 짧아 손상이 치매의 진행에 관련되었을 것으로 생각하는 것이 합당할 것으로 판단된다.

[인정근거] 갑 제3호증의 1, 2, 갑 제4 내지 9호증, 갑 제11호증, 갑 제12호증의 1, 2, 3, 갑 제13, 14, 15호증, 갑 제16호증의 1 내지 4, 갑 제17, 18호증의 각 1, 2, 을 제3호증의 1, 2, 을 제4호증의 1 내지 5, 을 제7호증, 을 제10 내지 15호증의 각 기재, 이법원 J병원, L병원, 경북대학교병원에 대한 각 진료기록 감정촉탁 결과, I병원, 국민건강보험공단 통영지사에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단, 산업재해보상보험법 제5조 제1호에서 말하는 '업무상 재해'라 함은 근로자가 업무 수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하는 것이므로, 업무와 재해발생 사이에 상당인과관계가 있어야 하고 이 경우 근로자의 업무와 질병 또는 위 질병에 따른 사망 간의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하지만, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시 건강상태, 질병의 원인 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 또는 그에 따른 사망 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 입증이 있다고 보아야 할 것이 고(대법원 1997. 2. 28. 선고 96누14883 판결, 2000. 5. 12. 선고 99두11424 판결 등 참조), 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 할 것이다(대법원 1992. 5. 12. 선고 91누10466 판결, 대법원 2004. 4. 9. 선고 2003두12530 판결 등 참조).

살피건대, 위 인정사실에서 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 원고는 이 사건 사고 이전에는 인지기능 저하 소견이 관찰되지 않았으므로 기존에 치매증상이 있었던 것으로 보기 어려운 점, 최근 연구결과에 의하면 외상성 뇌손상은 알츠하이머병을 포함한 치매와 같은 뇌장애의 강력한 양성 예측인자 및 위험인자로 받아들여지고 있는 점, 뇌에 충격이 가해지는 경우 직접적으로는 뇌신경 사이의 연결을 끊고 간접적으로는 알츠 하이머병을 일으키는 아밀로이드 단백의 형성을 증가시켜 치매를 일으킬 수 있고 의식소실이 없어도 뇌진탕이 나타나는 경우가 있고 이 경우 어지러움과 두통, 보행장애 등의 증상을 보일 수 있는 점, 원고의 경우 7미터 정도의 높이에서 추락하였을 뿐 아니라 추락 후 비골 골절과 안면부 좌상 등이 있었기 때문에 그에 수반된 두부 외상이 있었을 가능성이 크고, 2010. 2. 24. I병원 신경과의 진료기록에 의하면 사고 후 의식혼탁과 기억력 장애 등이 있었다고 진술한 것으로 기재되어 있을 뿐 아니라 G병원의 신경외과 의사의 진찰소견으로 외상 직후부터 어지러움 증상과 두통이 발생한 것으로 기재되어 있음에 비추어 사고 당시 뇌진탕의 증상이 있었던 것으로 보이는 점, 원고에 대한 인지기능 검사결과 주의집중력, 기억력, 이름대기 능력, 전두엽 기능의 심한 저하를 보여서 다발성 인지장애를 보이고 치매정도를 판정하는 CDR(clinical dementia rating)에서 2를 보여 중증도 치매를 나타내고 있는데, 노화에 의한 알츠하이머병은 치매가 진단되고 초기 치매 CDR 0.5에서 CDR 2 정도까지 진행하려면 4년 이상의 경과를 보인다고 알려져 있으나, 원고는 손상 이후 CDR 2로 이르는 시간이 짧아 손상이 치매의 진행에 관련되었을 것으로 생각하는 것이 합당할 것으로 보이는 점, 한편, 2010. 3. 16. I병원에서 촬영된 MRI에 의하면 중증도의 뇌위축이 있으나 개인에 따른 차이가 있을 수 있으므로 원고에게서 나타나는 뇌위축의 정도는 치매가 없을 수도 있는 정도이고, 좌측 기저핵 부위에 진구성으로 작은 뇌허혈성 병변이 있으나 원고에게 특별한 증상을 일으킬 정도는 아니며 이러한 병소가 치매를 일으킬 만큼 심한 만성 뇌순환장애를 나타내는 소견으로 볼 수는 없다는 점에 비추어 원고가 이 사건 사고 이전에 치매증세가 있었던 것으로 보기도 어려운 점 등에 비추어 보면, 이 사건 사고와 이 사건 추가상병 사이에 상당인과관계가 있다고 인정됨에도 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.

3. 결론

그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사백승엽