1. 피고가 [별지1] 목록 기재 각 ‘심결통보일’란에 원고에게 한 총 8건의 요양급여비용 합계...

1. 처분의 경위

가. 당사자 지위 원고는 의학발전을 도모하고 국민 보건향상에 기여함을 목적으로 1978년경 설립된 특수법인으로 분당서울대학교병원을 분사무소로 운영하고 있다.

피고는 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 국민건강보험법 제62조에 따라 설립된 특수법인이다.

나. 요양급여비용 심사청구 원고의 분사무소 분당서울대학교병원(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)은 A 환자(78세, 남, 이하 ‘이 사건 환자’라 한다)에 대하여 [별지1] 목록 기재와 같이 2016. 6. 7.부터 2016. 12. 20,까지 총 8회에 걸쳐 ‘만성 골수성 백혈병, BCR/ABL-양성’ 등의 상병으로 항암요법을 시행하고, 피고에게 B[만성 골수성 백혈병 환자에게 사용되는 약제로서 C 주식회사의 상품명에 해당한다. 이는 암세포 성장에 관여하는 BCR/ABL 단백질을 차단하여 암세포를 죽이는 티로신 키나아제 억제제로서 성분명은 닐로티닙(nilotinib)에 해당한다. 이하 ‘이 사건 약제’라 한다] 등 청구액 합계 10,609,830원에 대한 요양급여비용심사를 청구하였다.

다. 감액조정처분 피고는 국민건강보험법, 같은 법 시행령 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(보건복지부령), 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 등에 근거하여 이 사건 병원이 시행한 요양급여 내역과 이에 따른 요양급여비용을 심사한 결과, ‘이 사건 약제의 재투여 사실은 확인되나, 투여 가능한 다른 2차 TKI 제제(표적항암제)가 있는 상태에서 과거 부작용으로 중단한 약제인 이 사건 약제의 재투여를 인정할 만한 타당한 사유가 없어 원고가 청구한 요양급여비용 총 10,609,830원은 기준에 부합하지 않는다.’는 이유로 원고의 요양급여비용 청구액 10,609,830원에 대한...