1. 피고는 원고에게 55,419,668원 및 이에 대하여 2012. 12. 4.부터 2014. 11. 27.까지는 연 5%, 그 다음...

기초사실

원고는 서울 성동구 행당동 17에서 구 국민건강보험법 제40조 제1항 제1호(2009. 1. 30. 법률 제9386호로 개정되기 전의 것, 2009. 05. 21. 법률 제9690호로 개정되기 전의 것 및 2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 건강보험법’이라 한다) 및 현행 국민건강보험법 제42조 제1항 제1호(이하 ‘건강보험법’이라 한다)가 정한 요양기관인 ‘한양대학교병원’을 운영하는 학교법인이다.

피고는 건강보험법 제3장의 규정에 따라 설립된 건강보험의 보험자이며, 건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’이라 한다)은 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 구 건강보험법 제55조 및 건강보험법 제62조에 따라 설립된 법인이다.

건강보험법상 건강보험사업의 주체는 보험자인 피고(보험급여의 관리, 보험급여비용 지급, 징수금 부과 및 징수), 의료공급자인 요양기관(의약분업에 따라 의료법에 의하여 개설된 의료기관과 약사법에 의하여 개설된 약국이 구분된 요양기관으로 건강보험법상 당연 지정되어 있다), 가입자(수급권자)인 국민의 3각 관계로 이루어져 있다.

건강보험법에 의한 요양급여비용 지급절차는 다음과 같다.

① 가입자가 요양기관을 방문하여 진료를 받은 후, 요양기관이 심사평가원에 요양급여비용에 대한 심사청구를 한다.

② 심사평가원은 그 청구된 내용이 구 건강보험법 제39조 제2, 3항 및 건강보험법 제41조 제2, 3항의 위임에 따라 제정된 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’ 및 보건복지부장관이 고시한 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’(이하 위 규칙과 고시를 합하여 ‘요양급여기준’이라 한다) 등의 기준에 부합하는지 여부를 심사하여...