제1심판결을 취소한다.

피고는 원고에게 11,040,000원 및 이에 대하여 2014. 3. 26.부터 2019. 7. 1...

1. 인정사실

가. 원고는 2004. 10. 28. 피고와, 보험기간 중 피고의 사망 등의 경우에 보험금을 지급하는 것을 주계약 내용으로 하는 C계약(이하 ‘이 사건 계약’이라 한다)을 체결하였다.

이 사건 계약 중 ‘입원특약 II-1형’에 따르면 질병 또는 재해로 인한 치료를 직접 목적으로 4일 이상 계속 입원한 경우 입원급여금으로 3일 초과 1일당 15,000원을 지급하고, ‘의료보장특약’에 따르면 1~6종 질병으로 진단확정 후 그 치료를 직접 목적으로 4일 이상 계속 입원한 경우 입원비로 3일 초과 1일당 1종 질병 50,000원, 2종 질병 30,000원, 3종 질병 20,000원, 4~6종 질병 10,000원씩을 지급한다.

나. 피고는 2008. 11. 12. 궤양 또는 염증이 없는 다리의 정맥류 진단을 받아 D신경외과에 23일간 입원한 다음 원고에게 이 사건 계약 중 위 각 특약에 따른 보험금을 청구하여 입원비 합계 805,000원을 지급받은 것을 비롯하여, 그 때부터 2014. 3. 12.까지 19회에 걸쳐 별지 ‘보험금 지급현황’ 중 ‘병원명’란 기재 의료기관에서 ‘병명’란 기재 병명으로 진단받아 ‘입원일수’란 기재 일수만큼 합계 492일간 입원한 다음, 2008. 12. 8.부터 2014. 3. 26.까지 보험금으로 합계 13,485,000원을 지급받았다.

다. 그러나 건강보험심사평가원에서 입원의 적정성 여부를 검토한 결과에 의하면, 피고가 위 입원기간 동안 받은 치료는 보존적 치료 외의 특이한 처치가 아니어서 통원치료 또는 7일 내지 14일 정도의 단기 입원치료만으로도 가능한 것이었고, 위 입원기간에 대한 적정 입원일수는 합계 140일에 불과하였다.

그 적정 입원일수에 대하여 산정한 이 사건 계약상 보험금은 별지 ‘보험금 지급현황’ 중 ‘적정보험금’란 기재와 같이 합계 2,445,000원이다. 라.

피고는 입원기간 중 자주...