1. 피고가 치료받은 ‘레이저 광응고술’에 관하여, 원고의 피고에 대한 별지 목록 기재...

피고는 2003. 7. 11. 보험회사인 원고와 당뇨병 등 9대 질환의 특정질병보장특약을 포함한 별지 목록 기재 보험계약을 체결하였다.

그러나 피고가 진단받은 ‘당뇨망막병증’(질병분류코드 H36)은 위 보험계약에서 정한 9대 질환의 하나인 ’당뇨병‘(질병분류코드 E10 내지 E14)에 해당하지 않을 뿐 아니라, 피고가 시술받은 레이저 광응고술은 당뇨병을 직접 치료하기 위한 것이 아니라 당뇨병의 2차 합병증인 위 ’당뇨망막병증‘을 치료하기 위한 것으로서 위 보험계약에서 약정한 “당뇨병을 직접 치료하기 위한 목적으로 시행한 수술”에 해당하지 않음이 분명하다.

따라서 피고가 비록 레이저 광응고술을 시술받았다고 하더라도 그것이 당뇨병을 직접 치료하기 위한 것이 아닌 이상, 원고는 피고에게 위 보험계약에 기하여 수술급여금 등 보험금 지급채무를 부담하지 않는다.

또한 위 보험계약 중「무배당 원더풀 특정질병보장특약 약관」제13조 제2항, 제12조 제3호에 의하면 “보험기간 중 피보험자가 책임개시일 이후에 9대 질환으로 진단확정되고 그 9대 질환의 치료를 직접 목적으로 하여 ‘입원을 동반한 수술’을 받았을 때 한하여 9대 질환 수술급여금을 지급한다”고 규정되어 있는데, 피고가 그 수술급여금의 지급을 구하는 2010. 7. 20.자 우안 레이저 광응고술을 시술받을 당시 ‘입원을 동반한 수술’을 시술받았음을 인정할 자료도 없다.

한편, 원고가 과거에 여러 차례 피고에게 레이저 광응고술에 대한 수술급여금을 지급하였다고 하더라도, 이러한 사정만으로 향후 더 이상은 위 보험계약상 원고의 보험금 지급의무가 존재하는 않는 레이저 광응고술을 시술받은 피고에게 위 수술로 인한 급여금을 지급하지 않겠다는 이 사건...