1. 피고가 당뇨병성 망막병증의 치료를 목적으로 2013. 12. 17. 이후 시행받은 레이저 광응고술과...

... 이 사건 보험계약 특별약관 제2조의 입원수술 한정조항의 내용이 기재되어 있지도 않다.

원고는 이 사건 보험계약 체결 당시 이 사건 특별약관 제2조에 대한 명시 ㆍ 설명의무를 이행하지 않았으므로, 위 조항을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.

3. 판단

가. 인정사실 1) 당뇨병성 망막병증은 당뇨병으로 인하여 망막에 신생혈관이 생기는 질환이며, 레이저 광응고술은 당뇨병성 망막병증으로 망막에 생긴 신생혈관을 레이저로 응고시켜 그 증식을 차단하는 방식의 치료이다. 2) 제3차 개정 한국표준질병사인분류에 의하면, 3단위 분류에서 당뇨병(Diabetes mellitus)은 E10(1형 당뇨병), E11(2형 당뇨병), E12(영양실조-관련 당뇨병), E13(기타 명시된 당뇨병), E14(상세불명의 당뇨병)로 분류되고, 4단위 세분류에서 눈합병증을 동반한 당뇨병에는 당뇨병성 망막병증(H36.0*)이 있다고 기재되어 있다.

3) 피고에게 레이저 광응고술의 치료를 시행한 고신대학교 복음병원의 진료소견서에는 레이저 광응고술이 수술이 아니라 ‘기타 치료 목적의 시술’이라고 기재되어 있다. 4) 피고는 원고에게 '레이저 광응고술은 치료적 시술로 확인되며 양안에 각각 10회씩 장기치료 및 다른 치료 대안이 없는 점을 감안하여 금번 4회 시술 청구 중 17대 질병 수술비에 한하여 지급받기로

함. 향후 레이저 광응고술 수술비 해당되지 않은 사실을 설명 듣고 동의함'이라는 내용의 확인서를 작성하여 주었다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 7, 9호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

나. 판단 1 당뇨병성 망막병증이 이 사건 보험계약 특별약관에서 정한 17대질병에 포함되는지 약관의 내용은 개개 계약체결자의 의사나 구체적인 사정을 고려하지...