1. 피고가 2014. 3. 24. B병원에서 직장의 악성신생물 진단하에 받은 입원치료와 2014. 4. 17....

기초사실

보험계약의 체결 원고는 2009. 3. 16. C과 사이에 피보험자를 피고로 하여 별지 목록 기재 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

이 사건 보험계약의 약관은 다음과 같다.

제16조(“암” 등의 정의 및 진단확정) ① 이 계약에 있어서 “암”이라 함은 제5차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병([별표2] “악성신생물 분류표” 참조)을 말합니다.

다만, 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물), C73(갑상샘의 악성신생물) 및 전암병소(premalignant condition or condition with malignant potential)는 제외합니다.

⑤ 이 계약에 있어서 “경계성종양”이라 함은 제5차 한국표준질병사인분류에 있어서 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병([별표4] “행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표” 참조)을 말합니다.

⑥ 제1항에서 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세침흡인검사(fine needle aspiration biospy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다.

그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정됩니다.

이 경우에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

[별표 2] 악성신생물 분류표 대상 질병 분류번호

2. 소화기관의 악성신생물 C15 ~ C26 약관에 규정하는 암으로 분류되는 질병은 제5차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2007-4호, 2008. 1. 1. 시행) 중 다음에 해당하는 질병을 말합니다.

[별표 4] 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표 대상 질병...