2014나20426 진료비 지급

학교법인 A

대표자 이사장 ○○○

소송대리인 법무법인 ○○

담당변호사 ○○○, ○○○

부산광역시

대표자 시장 000

소송대리인 OOOOOO

담당변호사 ○○○

서울서부지방법원 2011. 8. 12. 선고 2009가합6752 판결

서울고등법원 2013. 10. 17. 선고 2011475647 판결

대법원 2014. 3. 27. 선고 2013다87475 판결

2014. 6. 26 .

2014. 7. 24 .

1. 제1심 판결의 피고에 대한 부분 중 피고 패소부분을 취소하고, 위 취소부분에 해당하는 원고의 피고에 대한 청구를 기각한다 .

2. 원고와 피고 사이의 소송총비용은 원고가 부담한다 .

1. 청구취지

피고는 원고에게 131, 188, 120원 및 그 중 1, 958, 860원에 대하여는 2003. 1. 1. 부터 ,

6, 055, 560원에 대하여는 2004. 1. 1. 부터, 14, 476, 980원에 대하여는 2005. 1. 1. 부터 ,

35, 645, 540원에 대하여는 2006. 1. 1. 부터, 29, 887, 750원에 대하여는 2007. 1. 1. 부터 ,

16, 509, 480원에 대하여는 2008. 1. 1. 부터, 25, 891, 220원에 대하여는 2009. 1. 1. 부터 ,

762, 730원에 대하여는 2009. 4. 1. 부터 각 이 사건 소장 부본 송달일까지는 연 5 % 의 ,

그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20 % 의 각 비율에 의한 금원을 지급하라 .

2. 항소취지

주문 제1항과 같다 .

1. 기초사실

가. 당사자 관계

1 ) 원고는 구 국민건강보험법 ( 2009. 1. 30. 법률 제9386호로 개정되기 전의 것 , 이하 같다. 이하 ' 건강보험법 ' 이라 한다 ) 제40조 제1항 제1호가 정한 요양기관이자 구 의료급여법 ( 2010. 1. 18. 법률 제9932호로 개정되기 전의 것, 이하 ' 의료급여법 ' 이라 한다 ) 제9조 제1항 제1호가 정한 의료급여기관인 ' B대학교 ○○병원 ( 부산 서구 ○○동 ○○ ) ' 을 운영하는 학교법인이고, 제1심 공동피고 국민건강보험공단 ( 이하 ' 건강보험공단 ' 이라고 한다 ) 은 건강보험법 제3장의 규정에 따라 설립된 건강보험의 보험자이며, 건강보험심사평 가원 ( 이하 ' 심사평가원 ' 이라 한다 ) 은 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 건강보험법 제55조에 의하여 2000. 6. 29. 설립된 법인이다 . 2 ) 한편, 의료급여법 제5조, 제10조, 제25조, 제26조에 의하면 의료급여에 관한 업무는 수급권자 ( 국민기초생활법에서 정한 수급자 등 생활이 어려운 자로서 의료급여를 받을 수 있는 자격이 있는 자 ) 의 거주지를 관할하는 시장 · 군수 · 구청장의 소관이나, 의료급여비용은 의료급여기금에서 부담하되, 의료급여기금은 시 · 도에 설치하도록 하고 있으며, 위 기금은 국고보조금 및 지방자치단체의 출연금 등으로 조성되는데, 같은 법 제27조 제1항, 제33조 2항, 시행령 제20조, 시행규칙 제30조에 따라 시장 · 군수 · 구청장의 업무 중 의료급여기관이 청구한 의료급여비용을 심사 · 조정하는 업무는 심사평가원에, 위 심사결과에 따라 의료급여비용을 의료급여기관에게 지급하는 업무는 건강보험공단에 각 위탁되었으며, 시 · 도지사는 매월 의료급여기금에서 추정급여비용을 건강보험공단에게 예탁하여야 한다. 따라서 원고가 운영하는 B대학교 ○○병원의 소재지를 관할하는 피고는 피고의 관할지에 거주하는 수급권자들을 위하여 의료급여기금을 설치하고, 매월 건강보험공 단에게 위 B대학교 ○○병원 등 의료급여기관에게 지급할 의료급여비용에 필요한 추정급여비용을 예탁하는 자이다 .

나. 건강보험법에 의한 요양급여비용과 의료급여법에 의한 급여비용의 지급 절차 1 ) 건강보험법에 의한 요양급여비용의 지급은, 가입자가 요양기관을 방문하여 진료를 받은 후, 요양기관이 심사평가원에 요양급여비용에 대한 심사청구를 하고, 심사평가원은 그 청구된 내용이 건강보험법 제39조 제2항, 제3항의 위임에 따라 제정된 ' 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 ( 2009. 1. 13. 보건복지가족부령 제87호로 개정되기 전의 것, 이하 같다 ) ' 및 보건복지가족부장관이 고시한 ' 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 ' ( 이하 위 규칙과 고시를 합하여 ' 요양급여기준 ' 이라 한다 ) 등의 기준에 부합하는지 여부를 심사하여 지급금액을 확정하여 심사결과를 요양기관 및 건강보험공 단에게 통보하고, 건강보험공단은 이에 따라 요양기관에게 요양급여비용을 지급하는 과정으로 이루어져 있다 .

2 ) 의료급여법에 의한 급여비용의 경우에도, 앞서 본 바와 같이 심사평가원이 심사 업무를, 건강보험공단이 지급 업무를 각 위탁받아 위 보험급여비용의 지급절차와 동일하게 행해지고 있으며, 심사평가원이 의료급여비용을 심사하는 기준은 의료급여법 시행규칙 제6조에 의하여 「 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 」 제5조 제2항 · 제3항 및 별표 1 ( 제2호나목은 제외한다 ) 에 따른다 . 3 ) 이 사건과 관련된 건강보험법, 건강보험법 시행규칙, 요양급여기준, 의료급여법, 의료급여법 시행령, 의료급여법 시행규칙 규정은 별지 기재와 같다 .

다. 약제비 청구가 법령의 기준에 위반된다고 판단되는 경우의 약제비 상당의 요양급여비용 등의 징수 대상1 ) 의약분업 실시 전 과거 의약분업이 실시되기 전에는 의료기관이 진료 · 처방 · 조제까지 실시하였으므로 의료기관이 국민의료보험관리공단에 약제비에 관한 요양급여비용 또는 의료급여 비용 ( 이하 ' 요양급여비용 등 ' 이라 한다 ) 지급청구를 하였고, 국민의료보험관리공단은 약제비 청구가 법령의 기준에 위반된다고 판단되는 경우에는 구 의료보험법 ( 1999. 2. 8 . 법률 제5854호로 폐지되기 전의 것, 이하 ' 구 의료보험법 ' 이라 한다 ) 제45조 제1항 및 구 국민의료보험법 ( 1999. 2. 8. 법률 제5854호로 폐지되기 전의 것, 이하 ' 구 국민의료 보험법 ' 이라 한다 ) 제44조 제1항 ( 건강보험법 제52조 제1항과 유사함 ) 또는 구 의료급여법 ( 2001. 5. 24. 법률 제6474호로 개정되기 전의 것 ) 제19조 제1항 ( 의료급여법 제23조 제1항과 유사 ) 에 의하여 약제비 상당의 요양급여비용 등을 의료기관으로부터 징수하였는바, 이는 위 규정들에 의한 부정한 방법으로 요양급여비용 등을 지급받은 의료기관이 이를 청구한 의료기관과 같았기 때문이다 .

2 ) 의약분업 실시 후 그런데 의약분업이 2000. 7. 경부터 실시되어 요양급여 및 의료급여 ( 이하 ' 요양급여 등 ' 이라고 한다 ) 의 실시가 의료기관의 진료와 약국의 조제로 구분된 결과, 약제비에 해당하는 요양급여비용 등을 지급받은 의료기관은 당해 의료기관이 아니라 약국이 되었으나, 건강보험공단은 여전히 의약분업 이전과 같이 의료기관의 처방전 발급이 요양급여기준에 위반된다고 통보받은 경우 건강보험법 제52조 제1항, 의료급여법 제23조 제1항에 근거하여 약국이 지급받은 약제비 상당의 요양급여비용 등을 그 처방전을 발급한 의료기관으로부터 징수하여 왔다 .

라. 의약분업 실시 후의 요양급여비용 등의 청구, 징수처분 등의 관계

의약분업 실시 후의 처방전 발급, 요양급여비용 등 ( 진료비 및 약제비 ) 청구, 삭감 및 징수처분의 관계는 아래 도표와 같은바, 이와 같이 건강보험공단은 의료기관이 수령하였던 진료비 ( 이 사건에서는 문제되지 않는다 ) 는 물론, 약국이 수령하였던 약제비까지도 의료기관으로부터 삭감 또는 징수하였다 .

마. 이러한 건강보험공단의 약제비 징수조치에 대하여 의료기관들이 그 징수처분을 다투는 소를 제기하여, 의료기관에게 약제비 징수처분을 하는 것은 위법하여 취소되어야 한다는 취지의 판결 ( 대법원 2005. 9. 29. 선고 2005두7037 판결 ) 에 이어, 아래에서 보는 바와 같이 위 징수처분은 하자가 중대하고 명백하여 당연무효라는 판결 ( 대법원 2006. 12 .

8. 선고 2006두6642 판결 ) 이 선고되기에 이르렀다 .

바. 한편 원고는 의약분업 실시 이후인 2001. 11. 경부터 2009. 3. 경까지 건강보험 가입자 및 피부양자들에 대하여, 2002. 7. 경부터 2009. 3. 경까지 의료급여법상의 수급권자들에 대하여 각 처방전을 발급하고 심사평가원에 심사청구를 하였는데, 심사평가원은 원고 소속 의사들이 원외 처방전을 발급함에 있어 요양급여기준에 위반하여 식품의약품안전청장으로부터 허가받은 범위를 초과하는 등의 처방을 한 부분을 삭감하여야 한다는 심사결과를 건강보험공단에게 통보하였고, 그에 따라 건강보험공단은 원고에게 차기 요양급여비용 등 지급시 심사평가원으로부터 삭감통보를 받은 약제비용을 차감함으로써 이를 징수하겠다는 취지의 통보를 하고 2001. 11. 7. 요양급여비용에 대한 징수처분을 한 이후, 계속하여 2009. 3. 경까지 원고에게 지급할 요양급여비용 등에서 위 약제비용을 징수 , 차감한 나머지 돈만을 지급하여 왔다 .

사. 건강보험공단이 원고에게 위와 같은 방법에 의하여 2002. 7. 경부터 2009. 3. 경까지의 의료급여비용 중 지급을 차감 거절한 액수는 합계 131, 188, 120원 ( 본인 부담금 없음 ) 이다 .

[ 인정 근거 ] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 5호증, 을가 제1, 5, 6호증 ( 가지번호 있는 호증은 가지번호를 포함한다, 이하 같다 ) 의 각 기재, 변론전체의 취지

2. 피고에 대한 청구에 관한 판단

가. 본안전 항변에 관한 판단

피고는, 건강보험공단이 심사평가원의 심사결과에 따라 원고로부터 원외처방 약제비를 환수한 처분이 무효라면 건강보험공단이 환수한 금액 상당의 의료급여비용을 지급하지 않은 것이므로, 건강보험공단을 상대로 그 지급을 청구하여야 하며, 피고는 의료급여기금의 내부적인 비용부담자에 불과하므로, 이 사건 소 중 피고에 대한 청구부분은 피고적격이 없는 자를 상대로 한 부적법한 소라고 주장하므로 살피건대, 이행의 소에서는 원고에 의하여 이행의무자로 주장된 자가 피고적격을 가지고, 실제로 피고가 이행의무자인지 여부는 청구의 당부에 관한 본안의 판단에 흡수되는 것이므로 ( 대법원 1995. 11. 28. 선고 95다18451 판결 참조 ), 피고의 위 주장은 이유 없다 .

나. 원고의 주장

건강보험공단의 부당한 의료급여비용 환수처분이 무효이므로, 의료급여기금의 관리주체인 피고는 환수처분된 의료급여비용 상당액을 원고에게 부당이득으로서 반환하여야 한다 .

다. 판단

의료급여법 제5조 제1항은 의료급여에 관한 업무는 수급권자의 거주지를 관할하는 시장 · 군수 · 구청장 ( 자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다 ) 이 행한다고 규정하고 있고 , 제11조는 의료급여기관은 의료급여기금에서 부담하는 급여비용의 지급을 시장 · 군수 · 구청장에게 청구할 수 있고 ( 제1항 ), 급여비용심사기관으로부터 심사의 내용을 통보받은 시장 · 군수 · 구청장은 지체없이 그 내용에 따라 급여비용을 의료급여기관에 지급하여야 한다 ( 제3항 ) 고 규정하고 있으며, 제23조는 시장 · 군수 · 구청장은 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여 그 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수하고 ( 제1항 ), 의료급여기관이 부당이득금을 납부하지 아니한 때에는 기한을 정하여 독촉할 수 있으며 ( 제4항 ), 독촉을 받은 자가 그 납부기한까지 부당이득금을 납부하지 아니한 때에는 지방세체납처분의 예에 따라 이를 징수할 수 있다 ( 제6항 ) 고 규정하고 있다 .

이와 같은 의료급여법의 규정 내용과 체계 등에 비추어 보면, 시장 · 군수 · 구청장으로부터 의료급여법 제23조 제1항에 근거한 징수처분을 받고 그 부과금을 징수당한 의료급여기관이 위 징수처분이 당연무효라고 주장하며 징수당한 부과금 상당의 부당이득반환을 청구함에 있어 그 청구의 상대방은 의료급여기관에 위 징수처분을 하고 그 부과금을 징수한 시장 · 군수 · 구청장이 속한 시 · 군 · 구가 되어야 하고, 그 시 · 군 ·구가 아닌 제3자를 상대로 부당이득반환을 청구할 수는 없다고 할 것이다. 그리고 이는 의료급여법 제33조 제2항, 의료급여법 시행령 제20조 제2항 제1호에 의하여 시장 · 군수 · 구청장의 의료급여에 관한 업무 중 급여비용의 지급에 관한 업무를 위탁받은 건강보험공단이 의료급여법 제23조 제1항에 근거한 징수처분을 받은 의료급여기관에 지급하여야 할 의료급여비용에서 위 징수처분에 의한 부과금 상당액을 차감하고 나머지만을 지급하는 방식으로 그 부과금이 징수되었다거나, 의료급여법 제25조 제1항에 의하여 의료급여비용의 재원에 충당하기 위한 의료급여기금이 시 · 도에 설치되었다고 하여 달리 볼 수 없다 ( 대법원 2014. 3. 27. 선고 2013다87475 판결 참조 ) .

라. 소결론

따라서 의료급여법 제23조 제1항에 근거한 징수처분을 한 시 · 군 · 구가 아닌 제3자인 피고를 상대로 한 이 사건 부당이득반환청구는 더 나아가 살필 필요 없이 이유 없다 .

3. 결론

그렇다면, 원고의 피고에 대한 청구는 이유 없어 기각할 것인바, 제1심 판결의 피고에 대한 부분 중 피고 패소부분은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 피고의 항소를 받아들여 위 패소부분을 취소하고, 위 취소부분에 해당하는 원고의 피고에 대한 청구를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다 .

재판장 판사 이창형

판사김진석

판사김민기