1. 원고의 피고에 대한 2014. 2. 20.자 자동차보험 진료수가분쟁심의회의 심사결정에 기한...

1. 기초사실 원고는 강동성심병원(이하 ‘원고병원’)을 운영하는 의료법인으로서 교통사고 환자인 A를 치료하고 피고에 대하여 보험금의 지급을 청구하였는데, 피고가 이의를 제기하여 진행된 자동차보험 진료수가분쟁심의회(이하 ‘심의회’)의 심사 결과 2014. 2. 20. 아래와 같이 결정되었다. 가.

2013. 7. 5. 4,006,920원 청구 관련 급성 수술의 적응증이 없는 상태에서 시행된 추간판 전치환술에 해당하는 비용 2,112,090원을 감액하면 피고가 원고에게 정당하게 지급하여야 할 진료비는 1,894,830원이다.

피고가 2013. 8. 2. 이미 지급한 3,205,540원 중 위 정당한 진료비를 초과하는 1,310,710원은 원고가 피고에게 반환하여야 하고, 원고가 추가로 지급을 구하는 801,380원은 지급할 의무가 없다.

나. 2013. 7. 30 4,300,000원 청구 관련 전항의 수술과 관련하여 A가 원고에게 직접 지급한 후 피고에게 보험금으로 청구하여 수령한 재료대로서 원고는 피고에게 반환하여야 한다.

[인정 근거 : 다툼 없는 사실, 갑 3, 4]

2. 원고의 정당한 진료비 청구권의 범위

가. 인정사실 1) A는 사고 당시 27세 여성으로서 2013. 6. 21. 추돌사고를 당한 후 오른쪽 팔 저림 증상을 동반한 목 부위 통증을 호소하며 원고 병원의 응급실에 내원하였다. 원고 병원 의료진은 A에 대하여 외상성 경추 제5-6번간 추간판 탈출증을 진단한 후 2013. 6. 26. 인공디스크 이용한 추간판 전치환술을 시행하였다. 2) 그러나 사고 다음날 촬영한 A의 MRI 영상에 의하면, 경추 제5-6번 사이에 추간판 탈출증의 증세가 있기는 하나 연부 조직의 손상을 수반하지 아니하여 퇴행성이 아닌 급성 외상에 의한 것인지가 분명하지 않고 그 증세도 심하다고 보기 어려웠다.

3 이러한 추간판 탈출증에 대하여 보존적 치료를...