국민건강보험공단이 요양급여비용 지급결정을 취소하지 않은 상태에서 요양기관을 상대로 요양급여비용 상당의 부당이득반환을 구할 수 있는지 여부(원칙적 소극) 및 국민건강보험공단이 의료기관 개설자격이 없는 자가 개설한 의료기관이 수령한 요양급여비용이라는 이유로 요양급여비용 지급결정을 직권취소하는 경우, 그 상대방(=요양기관의 개설명의자) / 이러한 법리는 국민건강보험공단이 부당이득을 원인으로 노인장기요양보험법에 따른 의사소견서 발급비용의 반환을 구하는 경우에도 그대로 적용되는지 여부(적극)

국민건강보험법 제47조 , 제57조 , 제90조 , 민법 제741조 , 행정소송법 제27조 , 의료법 제33조 제2항 , 노인장기요양보험법 제13조 제3항 , 노인장기요양보험법 시행규칙 제4조 제4항

대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다237438 판결

국민건강보험공단 (소송대리인 변호사 임현정)

의료법인 ○○의료재단 외 2인 (소송대리인 법무법인 반우 담당변호사 김주성 외 3인)

대구지법 2022. 8. 26. 선고 2021나300423 판결

원심판결을 파기하고, 사건을 대구지방법원에 환송한다.

상고이유를 판단한다.

1. 요양기관의 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 한다)에 대한 요양급여비용청구권은 요양기관의 청구에 따라 공단이 지급결정을 함으로써 구체적인 권리가 발생하는 것이지, 공단의 결정과 무관하게 국민건강보험법령에 의하여 곧바로 발생한다고 볼 수 없다. 따라서 요양기관의 요양급여비용 수령의 법률상 원인에 해당하는 요양급여비용 지급결정이 취소되지 않았다면, 요양급여비용 지급결정이 당연무효라는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 결정에 따라 지급된 요양급여비용이 법률상 원인 없는 이득이라고 할 수 없고, 공단의 요양기관에 대한 요양급여비용 상당 부당이득반환청구권도 성립하지 않는다 .

그리고 요양급여비용 지급결정에 의하여 요양급여비용을 수령한 자는 특별한 사정이 없는 한 요양기관의 개설명의자이므로, 공단이 의료기관 개설자격이 없는 자가 개설한 의료기관이 수령한 요양급여비용이라는 이유로 요양급여비용 지급결정을 직권취소하는 경우, 그 상대방은 요양기관의 실질적 개설자가 아닌 개설명의자이다. 공단은 요양급여비용 지급결정 직권 취소 여부, 취소 범위에 관하여 재량을 가지고 그 재량을 개별 사안에 적합하게 행사하여야 하며, 개설명의자는 그 처분을 항고소송 등으로 다툴 수 있다 ( 대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다237438 판결 참조).

한편 노인장기요양보험법 제13조 제3항 , 같은 법 시행규칙 제4조 제4항 은 의사소견서를 발급한 의료기관이 소견서 발급비용 중 일부를 공단에 청구하면 공단이 이를 심사한 후 그 비용을 지급하도록 정하고 있으므로, 의사소견서 발급비용청구권 역시 요양급여비용청구권과 마찬가지로 공단의 지급결정에 의하여 구체적인 권리가 발생한다고 보아야 한다. 따라서 앞서 본 요양급여비용과 관련한 법리는 공단이 부당이득을 원인으로 의사소견서 발급비용의 반환을 구하는 경우에도 그대로 적용된다 .

2. 위와 같은 법리에 비추어 원심판결 이유 및 기록을 살펴보면, 원고가 원심 판시 이 사건 의사소견서 발급비용 지급결정을 직권으로 취소하였다는 주장·증명이 없고, 이 사건 의사소견서 발급비용 지급결정이 당연무효라고 볼 만한 사정도 없어 그 결정에 따라 지급된 의사소견서 발급비용이 법률상 원인 없는 이득이라고 할 수 없으므로, 원고의 부당이득반환청구권이 성립하지 않을 여지가 있다. 그런데 원심은 이 사건 의사소견서 발급비용 지급결정이 취소되었다거나 당연무효라는 등 특별한 사정이 있는지 여부를 고려하지 않은 채, “피고 2, 피고 3이 의료인이 아니어서 의료기관을 개설할 수 있는 자격이 없음에도 피고 1 의료재단을 설립하여 그 이름으로 원심 판시 이 사건 요양병원을 개설하고, 이 사건 요양병원에서 진료행위가 이루어지게 한 뒤 원고에게 의사소견서 발급비용을 청구하여 원고가 지급의무 없는 의사소견서 발급비용을 지출하게 하였다.”라는 이유로 피고들이 공동하여 원고에게 의사소견서 발급비용 상당을 부당이득으로 반환할 의무가 있다고 판단하였다. 이와 같은 원심판결에는 소액사건심판법 제3조 제2호 에서 정한 ‘대법원의 판례에 상반되는 판단’을 함으로써 판결에 영향을 미친 잘못이 있다. 이를 지적하는 상고이유 주장은 이유 있다.

3. 그러므로 원심판결 중 주위적 청구에 관한 부분에 대한 상고가 이유 있으므로, 나머지 상고이유에 대한 판단을 생략한 채, 예비적 청구에 관한 부분을 포함한 원심판결 전부를 파기하고, 사건을 다시 심리·판단하도록 원심법원에 환송하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.