무면허운전중에 발생한 사고가 의료보험법 제41조 소정의 급여제한 사유에 해당하는지 여부

의료보험법 제41조 제1항 에는 보험급여를 받을 자가 자신의 고의의 범죄행위에 기인하거나 또는 고의로 사고를 발생시켰을 때에는 보험급여를 하지 아니한다고 규정되어 있는 바, 이 규정은 보험급여를 받을 자의 질병 또는 부상이 그 자신의 고의의 범죄행위와 직접적인 인과관계를 가지거나 또는 고의로 질병 또는 부상을 발생시켰을 경우에는 보험급여를 하지 않는다는 뜻이므로 부상이 무면허운전중에 발생하였다는 점만으로는 보험급여의 대상에서 제외된다고 단정할 수 없다.

의료보험법 제41조

농지개량조합 공동의료보험조합

피고

제1심 서울민사지방법원(85가합1923 판결)

1. 원고의 항소를 기각한다.

2. 항소비용은 원고의 부담으로 한다.

원판결을 취소한다.

피고는 원고에게 금 6,900,194원 및 이에 대한 이 사건 소장부본송달 익일부터 완제일까지 연 2할 5푼의 비율에 의한 금원을 지급하라.

소송비용은 1, 2심 모두 피고의 부담으로 한다라는 판결 및 가집행의 선고.

전남 (명칭 생략)농지개량조합 2종 고용원으로 원고조합에 가입한 피보험자인 피고가 1983.4.29. 15:20경 그 소유의 50씨씨 오토바이를 운전해 가다가 전남 해남군 계곡면 신주리 앞 노상에서 육군 제8539부대 제9연대 제2대대 소속 운전병인 소외인이 운전하던 위 부대소속 대 2―202호 4.5톤 군용트럭과 충돌하여 뇌좌상, 다발성 늑골골절 등의 상해를 입고 의료보험법 소정의 요양취급기관인 전남대학교 의과대학 부속병원에서 위 부상의 치료를 받아 보험자인 원고가 그 치료비 금 8,625,242원중 금 6,900,194원을 조합 부담금조로 위 병원에 지급한 사실은 당사자 사이에 다툼이 없다.

원고는, 위 사고당시 피고가 원동기장치 자전거운전면허없이 위 오토바이를 운전하다가 위와 같이 부상한 것으로 피고의 위 부상은 무면허 운전이라는 피고자신의 고의의 범죄행위에 기인하는 것이어서 피고는 의료보험법(1981.12.31. 법률 제3502호) 제41조 제1항 에 의하여 보험급여를 받을 수 없는데도 원고가 피고의 무면허 운전사실을 알지 못하여 위와 같이 보험급여를 함으로써 결국 피고는 법률상 원인없이 위 보험급여액 상당의 이익을 얻고 원고에게는 그액 상당의 손해를 입혔으므로 피고는 원고에게 위 보험급여액 상당의 부당이득금을 반환하여야 한다고 주장하므로 우선 피고의 위 보상이 원고 주장과 같이 보험급여의 대상에서 제외되는 것인가에 관하여 살피건대, 위 의료보험법 제41조 제1항 에는 보험급여를 받을 자가 자신의 고의의 범죄행위에 기인하거나 또는 고의로 사고를 발생시켰을 때에는 보험급여를 하지 아니한다고 규정되어 있고, 이 규정은 보험급여를 받을 자의 질병 또는 부상이 그 자신의 고의의 범죄행위와 직접적인 인과관계를 가지거나 또는 고의로 질병 또는 부상을 발생시켰을 경우에는 보험급여를 하지 않는다는 뜻으로 해석 되는 바, 이 사건에 있어서 피고가 원고 주장과 같이 운전면허 없이 오토바이를 운전하다가 위의 부상을 입었다 하더라도 그 부상은 직접적으로는 위 군용트럭 운전자 또는 피고의 과실에 기인하는 것으로 피고의 무면허 운전행위 자체가 위 부상과 직접적인 인과관계를 가지는 것이라고 볼 수 없어 위 부상이 무면허 운전중에 발생하였다는 점만으로는 위의 부상이 위의 법조에 의하여 보험급여의 대상에서 제외되는 것이라고 단정할 수 없고 그밖에 위 부상이 원고 주장과 같이 보험급여의 대상에서 제외되는 것으로 볼만한 아무런 자료도 없다.

그렇다면 피고의 위 부상이 보험급여의 대상에서 제외되는 것임을 전제로 하는 원고의 이 사건 청구는 더 나아가 살펴볼 필요없이 이유없어 이를 기각할 것인바, 원판결은 당원과 결론을 같이하여 정당하고 이에 대한 원고의 항소는 이유없으므로 이를 기각하고, 항소비용은 패소자인 원고의 부담으로 하여 주문과 같이 판결한다.