2011가단12647 보험금

OJA

소송대리인 변호사 신용수

1. B주식회사

대표이사 박C

소송대리인 변호사 윤영묵

2. D주식회사

대표이사 최E .

소송대리인 법무법인 남부제일

담당변호사 이태원

2012. 12. 5 .

2013. 1. 23 .

1. 원고에게, 피고 B 주식회사는 28, 535, 000원, 피고 D 주식회사는 48, 000, 000원 및 위 각 돈에 대하여 2010. 5. 23. 부터 2011. 4. 20. 까지는 연 5 %, 그 다음날부터 갚는 날까지는 연 20 % 의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라 .

2. 소송비용은 피고들이 부담한다 .

3. 제1항은 가집행할 수 있다 .

주문과 같다 .

1. 기초사실

가. 이 사건 각 보험계약의 체결

원고는, 피고 B 주식회사 ( 이하 ' 피고 B ' 이라고만 한다 ) 와 사이에 별지 제1 기재 보험계약을, 피고 D 주식회사 ( 이하 ' 피고 D ' 이라고만 한다 ) 와 사이에 별지 제2 기재 보험계약을 각 체결하였다 ( 이하 ' 이 사건 각 보험계약 ' 이라고만 한다 ) .

나. 이 사건 각 보험계약의 내용

○ 암이라 함은 한국표준질병사인분류 중 대상이 되는 악성신생물 분류표에서 정한 질병을 말한다 .

○ 악성신생물 분류표에서는 ' 악성신생물로 분류되는 질병은 한국표준질병사인분류 중 다음 질병을 말합니다. ' 고 하면서 분류번호 C51에서 C58까지 여성 생식기관의 악생신생물 등 항목으로 분류하고 있다 .

○ 경계성종양이라 함은 한국표준질병사인분류 중 행동양식불명 또는 미상의 신생물 분류표에서 정한 질병을 말한다 .

○ 행동양식불명 또는 미상의 신생물 분류표에서는 ' 행동양식불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병은 한국표준질병사인분류 중 다음에 적은 질병을 말합니다 ' 라고 하면서 분류번호 D39 여성생식기관의 미상의 신생물 등 항목으로 분류하고 있다 .

○ 암, 경계성종양의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사, 혈액검사 또는 미세침흡입검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다. 그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 임상학적 진단이 그 증거로 인정된다. 이 경우에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다 .

다. 보험사고의 발생

원고는 2010. 3. 18. F병원 산부인과에서 복부 X - Ray, 자기공명영상 ( MRI ) 등 검사를 한 결과, 태반의 악성신생물이 발견되어 같은 달 25. 복강경하전자궁적출술을 받고 입원하여 치료를 받다가 같은 해 4. 1. 퇴원하였고, 같은 해 5. 10. 부터 같은 달 22. 까지 같은 병명으로 다시 입원하여 치료를 받았다 .

라. 원고의 보험금지급청구 ( 1 ) 원고는 2010. 4. 7. 경 피고들에게 이 사건 각 보험계약에 따른 ' 암 ' 보험금의 지급청구를 하였다. 피고들은 원고의 질병이 ' 태반융부착부위 융모상피성 종양 ( placental site trophoblastic tumor, 한국표준질병분류코는 D39. 2 ) ' 으로 이 사건 각 보험계약 상의 ' 경계성 종양 ' 에 해당한다는 이유로 원고에게 그에 해당하는 보험금만을 지급하였 ( 2 ) 원고의 질병이 ' 암 ' 에 해당할 경우 이 사건 각 보험계약에 따라 원고가 지급받지 못한 보험금은, 피고 D 4, 800만원, 피고 B 28, 535, 000원이다 .

[ 인정근거 ] 다툼 없는 사실, 갑1 내지 4, 6호증 ( 가지번호 포함, 이하 같다 ), 을가1, 4호증, 을나1, 2, 5, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 원고의 청구원인에 대한 판단

원고는 원고의 질병이 ' 암 ' 에 해당한다고 주장하면서 피고들에게 이 사건 각 보험계약에 따른 ' 암 ' 보험금 중 미지급 잔액의 지급을 구하는바, 앞서 인정한 사실에 의하면 , 원고가 그와 같이 ' 암 ' 보험금을 청구하기 위하여서는, 병리과 전문의에 의하여 암으로 확정 진단을 받거나, 그것이 불가능할 경우 임상적 진단, 즉 암으로 진단 또는 치료받고 있음을 문서로 증명하여야 한다 .

그러므로 우선 원고가 병리과 전문의에 의하여 암으로 확정 진단을 받았다고 볼 수 있는지에 대하여 보건대, 이를 인정할 아무런 증거가 없다. 오히려, 갑6호증, 을가2 내지 4호증, 을나3, 4호증의 각 기재, 이 법원의 대한의사협회에 대한 진료기록 감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지에 의하면, 2010. 3. 25. 원고의 수술 후 조직을 검사하였던 F병원 병리과 전문의 김G, 원고의 수술 후 조직슬라이드 및 차트를 가지고 분석한 서울 법의학 연구소 소장 병리과 전문의 한H와 서울대학교병원 병리과 전문의 김I는 2010 .

5. 17. 과 같은 달 28. 모두 원고의 질병이 ' 태반부착부위 융모상피성 종양 ' 이고, 한국질 병분류코드는 D39. 2이며, 형태학적 분류번호 ( ICD - 03 ) 분류코드는 M9104 / 1로 ' 경계성 종양 ' 에 해당한다고 진단한 사실, 이 법원으로부터 진료기록감정을 촉탁받은 대한의사협회도 원고의 질병이 병리학적으로 ' 경계성 종양 ' 에 해당한다고 답변한 사실을 인정할 수 있을 뿐이다 .

그러나 위 각 증거들 및 감정인 이R의 감정결과에 의하면, ' 태반부착부위 융모상피성 종양 ' 은 희귀한 질병으로 보고된 사례가 많지 않아 임상적 연구가 부족한 상태이고 , 조직학적 진단으로 종양의 예후를 예측할 수 없어 계속적인 관찰이 요구될 뿐만 아니라, 나아가 조직학적으로 양성인 경우 추적 검사 중 악성화 경과를 취하는 경우가 매우 드문 다른 질환들과 달리 조직학적 검사에서 양성이 나와도 추적 검사 중 악성화 되는 경우가 많은 질환이어서 임상적 경과가 더 중요한 질환인 사실, 이에 원고의 질병을 처음 발견하여 수술을 집도하였던 F병원의 산부인과 전문의 이J, 같은 병원 병리과 전문의 김G, 서울법의학연구소 소장 병리과 전문의 한H는 모두 향후 지속적인 임상적 추적 관찰이 필요하다고 진단하고 있는 사실을 인정할 수 있는바, 사실관계가 그와 같다면, 원고의 질병은 병리학적으로 ' 암 ' 진단을 확정하는 것이 불가능한 경우에 해당한다고 봄이 상당하다 .

다음으로, 원고가 임상적으로 암으로 진단 또는 치료받았다는 점이 문서로 증명되었는지에 대하여 보건대, 갑3, 4, 6호증의 각 기재, 이 법원의 대한의사협회에 대한 진료기록 감정촉탁 결과, 감정인 이K의 신체감정결과에 의하면, 원고는 2010. 6. 25. L병원에 입원하여 악성질환의 잔여 여부와 전이 여부에 대하여 전산화단층촬영 ( PET / CT ) 검사를 시행하였고 같은 달 28. 퇴원하였는데, 위 병원의 산부인과 전문의 김M는 우측골 반부위에 활성변소가 발견되어 시험개복확인을 권고한 바 있고, 같은 해 8. 10. 원고의 질병을 ' 태반의 악성신생물 ' 로 한국질병분류코드 C58에 해당한다고 진단한 사실, 2012 .

8. 8. 원고의 신체를 감정한 N병원 산부인과 전문의 이K은 원고는 악성화 경과를 밝히고 있는 ' 악성 태반부착부위 융모상피암 ' 으로 보는 것이 타당하며, 시험적 개복수술 후 추가 항암치료 및 방사선 치료가 필요하다고 진단한 사실을 인정할 수 있다. 위 인정 사실에 의하면, 수술 후 원고를 진찰한 임상의인 위 김M, 이K이 원고의 질병을 한국질 병분류코드 C58에 해당하는 악성 종양으로 분류하고, ' 악성 태반부착부위 융모상피암 ' 이라고 진단하였고, 원고가 그와 같이 진단한 임상의의 진단서 ( 갑3호증 ) 와 신체감정서를 제출하고 있는 이상, 이 사건 각 보험계약에 따라 임상적으로 ' 암 ' 으로 진단받았음 이 문서로 증명되었다고 봄이 상당하다 .

따라서, 원고에게 이 사건 각 보험계약에 따라 각 미지급된 ' 암 ' 보험금 잔액으로, 피고 D는 4, 800만원, 피고 B는 28, 535, 000원 및 위 각 돈에 대하여 원고가 구하는 바에 따라 원고의 F병원 입원종료일 다음날인 2010. 5. 23. 부터 이 사건 소장 부본이 피고들에게 송달된 날임이 기록상 명백한 2011. 4. 20. 까지는 연 5 % 의, 그 다음날부터 갚는 날까지는 연 20 % 의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다 .

3. 결론

그렇다면, 원고의 피고들에 대한 청구는 모두 이유 있어 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다 .

판사장지혜