2012가단12075 보험금

A주식회사

B

2013. 7. 12.

2013. 8. 14.

1. 별지 1 '보험사고의 내용' 기재 보험사고와 관련하여 원고와 피고 사이의 별지 2 '보험계약의 내용' 기재 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 보험금지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.

2. 소송비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다.

1. 기초사실

가. 보험계약의 체결

피고는 2009. 6. 4.경 원고와 사이에 별지 2 '보험계약의 내용' 기재와 같은 '무배당 프로미라이프 컨버젼스보험(장기손해보험)'계약(이하 '이 사건 보험계약')을 체결하였다.

이 사건 보험계약에 적용되는 약관(갑 제4호증, 이하 '이 사건 보험약관'이라 한다)의 내용 중 이 사건과 관련이 있는 부분은 다음과 같다.

나. 피고의 암 진단·수술 및 입원치료 등

피고는 2011. 9. 7. C병원에서 유방암 진단을 받고 2011. 10. 12. D병원에서 유방부분 절제술 및 겨드랑이 임파절 절제수술(제1차 수술)을 받았으며, 정밀 조직검사에서 절제부위의 남은 암조직이 확인되어 2011. 10. 19. 유방 전절제수술(제2차 수술)을 받았다. 이후 피고는 2011. 11. 15.부터 2012. 4. 26,까지 D병원에서 다음과 같이 총 8회에 걸쳐 항암치료를 받았다.

한편, 피고는 위와 같은 항암치료들 사이 및 그 이후에 E병원, F병원, G병원에서 별지 1 '보험사고의 내용' 기재와 같이 입원하여 셀레나제 투약, 온열치료, 물리치료, 수액요법, 헬릭소 투약, 통증완화치료 등의 치료(이하 통틀어 '이 사건 치료'라 한다)를 받았다.

다. 원고의 보험금 지급

원고는 2011. 9. 29.부터 2013. 7. 5.까지 피고에게 다음과 같이 보험금 38,635,720원을 지급하였다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3 내지 8호증, 갑 제9호증의 1 내지 갑 제11호증, 갑 제13호증의 1 내지 갑 제13호증의 3의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 원고의 주장은 다음과 같다.

원고는, 피고가 E병원, F병원, G병원에서 한 입원은 '암치료를 직접 목적으로 하는 입원'이라고 볼 수 없으므로, 이와 관련하여 이 사건 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 암입원일당 보험금 지급채무는 존재하지 않는다고 주장하며 그 확인을 구한다.

3. 판단

가. 이 사건 보험 약관에 의하면, 피보험자에게 암 진단이 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속 입원을 한 경우에 보험금이 지급되는 것으로 규정되어 있다. 따라서 이 사건 보험약관에서 말하는 '암의 치료'는 암의 제거나 증식 억제뿐만 아니라 암으로부터 발현되는 증상의 호전 또는 암 환자의 생명 연장을 위한 치료를 포함한다고 보는 것이 평균인의 관념에 비추어 합리적인 점, 위 '암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술'에서 '직접'이라는 표현은 그 문구상 위치에 비추어 '암'만을 한정 수식하는 것이 아니라 '암의 치료'를 한정 수식하는 것으로 해석할 수 있는 점, 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 하는데('약관의 규제에 관한 법률' 제5조 제2항), 위 '직접'이라는 표현은 추상적이고 상대적인 측면이 있으므로 그 뜻이 명백하다고 보기는 어려운 점 등에 비추어 보면, 위 보험약관의 '암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술'은 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 수술로 한정되는 것이 아니라 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술을 포함한다고 보아야 할 것이지만, 암이나 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 수술까지 이에 포함된다고 보기는 어렵다(대법원 2010.9.30. 선고 2010다40543 판결 등 참조).

나. 살피건대, 앞서 본 증거 및 이 법원의 E병원, D병원, H재단 F병원에 대한 각 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정에 비추어 볼 때, 이 사건 치료행위는 유방암치료를 '직접' 목적으로 하는 치료행위에 해당한다고 볼 수 없으므로, 이 사건 치료행위와 관련하여 이 사건 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 채무는 존재하지 아니하고, 피고가 이를 다투는 이상 그 확인의 이익도 있다고 할 것이니, 원고의 주장은 이유 있다.

(1) 피고는 D병원에서 제1차 및 제2차 수술 후 현재까지 잔존암이 없는 상태에서 항암치료를 받고 있다. 피고는 제2차 항암치료 후 백혈구 감소증과 몸살 증상으로 제3차 항암치료가 연기되었고, 제3차 항암치료 후 심한 오심과 수면부족으로 제4차 항암 치료가 연기되었으며, 제5차 항암치료 후 간기능 이상과 전신 통증으로 제6차 항암치료가 연기되었고, 제7차 항암치료 후 간기능 이상과 백혈구 감소증으로 제8차 항암치료가 연기된 바 있다. 위와 같은 증상은 유방암 수술 후 항암치료로 인하여 발생하는 일반적인 후유증 내지 합병증의 하나로 보인다.

(2) 이 사건 치료행위에 투여된 셀레나제(selenase)1), 헬릭소(helixor)와 압노바(abnoba)2)는 직접적인 항암치료 효과보다는 항암치료에 따른 부작용 감소와 신체 기능회복, 면역력 강화 등의 목적으로 투여하는 약물이다. 이 사건 치료행위에 투여된 히스 파겐(hishiphagen)은 항암을 위한 효과보다는 주로 항암치료에 따른 간손실을 줄이고 간기능 회복을 위한 악물이다.

(3) 이 법원의 사실조회에 대하여 E병원은 셀레나제 투여, 온열치료 및 물리치료 등 면역력을 증가시키는 암에 대한 보존적인 치료를 시행하였을 뿐 암에 대한 직접적인 치료를 시행한 사실이 없다고 회신하였다. H재단 F병원 및 G병원의 입·퇴원확인서 (갑 제10호증의 1 내지 6, 갑 제13호증의 1 내지 3)에 의하면, 피고는 위 병원에서 통증 완화를 위한 보존적 치료를 받은 것으로 보이고, 달리 암에 대한 직접적인 치료를 받았음을 인정할 증거가 없다.

(4) 원고는 이 사건 치료에 관한 비용 외에 피고가 D병원에서 받은 수술비용 및 항암치료비용 등에 대하여는 보험금을 모두 지급하였다.

4. 결 론

그렇다면, 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사 김광남

1) 필수 영양소인 셀레늄의 섭취제

2) 사과나무 등에서 기생하는 겨우살이에서 항암작용 및 면역강화작용을 하는 미슬토 성분을 추출하여 제조된 것