일부보험인 의료보험에 있어서 피보험자의 제3자에 대한 청구권이 과실상계로 인하여 손해액에 달하지 않는 경우 보험자인 의료보험조합이 보험자대위에 의하여 취득하는 금액의 범위

의료보험에 있어서 피보험자의 제3자에 대한 청구권이 과실상계로 인하여 손해액에 달하지 않는 경우, 보험자대위의 인정 취지, 보험자인 의료보험조합의 설립 목적과 의료보험은 의료보험법 및 같은법시행령의 규정에 의하여 요양의 비용의 일부를 피보험자 본인이 부담하도록 강제된 일부보험인 점에 비추어 보면, 의료보험조합이 그 부담액을 전부 지급하였다고 하더라도 제3자에 대한 보험자대위에 있어서 전부 보험의 보험자가 보험금액의 일부를 지급한 때에 적용되는 규정인 상법 제682조 단서를 유추하여 피보험자의 권리를 해하지 않는 범위 내에서만 그 권리를 취득할 수

있다고 할 것이다(차액원칙설의 입장).

의료보험법 제34조 , 제46조 , 상법 제682조

강원 제1지구 의료보험조합

피고

제1심 춘천지법(1994.5.25. 선고 94가소3213 판결)

1. 원심판결 중 원고에게 금 1,183,688원 및 이에 대한 1994.3.19.부터 1994.9.30.까지는 연 5푼, 그 다음날부터 완제일까지는 연 2할 5푼의 각 비율에 의한 금원을 초과하여 지급을 명한 피고 패소부분을 취소하고, 그 취소부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다.

2. 피고의 나머지 항소를 기각한다.

3. 소송비용은 제1,2심 모두 이를 4분하여 그 1은 원고의, 나머지는 피고의 각 부담으로 한다.

피고는 원고에게 금 1,594,720원 및 이에 대한 이 사건 지급명령정본 송달 다음날부터 완제일까지 연 2할 5푼의 비율에 의한 금원을 지급하라.

원심판결을 취소한다.

원고의 청구를 기각한다.

1. 기초사실

갑 제1호증(제3자 가해행위로 인한 급여신고서), 갑 제2호증(상해외인 통보서), 갑 제3호증(질병 등 신고서), 갑 제4호증(발병경위 확인서), 갑 제5호증(진료비 수령내역), 갑 제10호증의 3(공소장),4(증인신문조서), 갑 제11호증의 2(의견서),3,4(각 진술조서),5,6(각 피의자신문조서)의 각 기재에 변론의 전취지를 종합하면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.

가. 피고는 1991.12.13. 20:45경 춘천시 효자1동에 있는 호수집 주점에서 소외 인과 함께 그 직전 서로 싸운 일에 대하여 화해술을 마시던 중 다시 시비되어 주먹으로 소외인의 얼굴을 1회 때려 땅바닥에 넘어뜨린 후 발로 다리 부위를 2회 차 소외인에게 우측전두부 두개골골절 및 뇌실질내출혈 등의 상해를 입혔다.

나. 소외인은 1991.12.14.부터 1992.4.14.까지 사이에 소외 인성병원에서 49일 동안의 입원 및 6일 동안의 통원치료를 받아 그 치료비가 금 2,055,160원에 이르렀는데, 소외인은 의료보험법에 의하여 춘천시를 관할하는 지역조합으로서 조직된 원고 조합의 조합원이었으므로 보험자인 원고는 1992.3.7.부터 같은 해 6.12.까지 사이에 4회에 걸쳐 원고가 지정한 요양기관인 위 인성병원에서 피보험자인 소외인이 요양급여를 받아 소요된 위 치료비 중 의료보험법에 따른 피고의 본인부담금 금 460,440원을 공제한 금 1,594,720원(2,055,160-460,440)을 부담하였다.

2. 원고의 청구에 대한 판단

원고는, 그가 피고의 위와 같은 가해행위로 소외인이 부상을 입어 요양급여를 받음으로 인하여 소외인에게 보험급여로서 금 1,594,720원을 지급하였으므로 위 급여액의 한도 내에서 의료보험법 제46조 제1항의 규정에 의하여 소외인의 피고에 대한 위 사고로 인한 손해배상청구권을 대위취득하였다는 취지로 주장한다.

살피건대, 피고는 소외인에게 상해를 입힌 불법행위자로서 소외인이 입은 손해를 배상할 책임이 있고 또한 원고는 위 규정에 의하여 가해자인 피고에게 피해자인 소외인이 피고에 대하여 가지는 손해배상청구권의 범위 내에서 보험급여를 한 금원을 구상할 수 있다고 할 것이다.

나아가 원고가 소외인에게 지급한 금원 중 원고가 대위할 수 있는 범위에 관하여 보건대, 위 갑 제10호증의 3,4, 갑 제11호증의 2 내지 6, 을 제3호증(판결)의 각 기재에 변론의 전취지를 종합하면, 소외인은 피고와 서로 시비가 벌어져 싸우다가 상해를 입은 사실을 인정할 수 있으며 반증 없는바, 소외인도 피고의 상해행위를 유발한 잘못이 있다 할 것이므로 이러한 과실은 위 상해의 결과발생의 한 원인이 되었다 할 것이어서 피고가 배상할 손해액을 산정함에 있어 이를 참작하기로 하되 그 과실비율은 20퍼센트로 봄이 상당하다 할 것이다.

따라서, 소외인이 피고에 대하여 가지는 손해배상청구권은 소외인의 과실비율을 제외한 나머지 부분에 한정되어 위 치료비 중 금 1,644,128원(2,055,160×0.8)의 범위에 한정된다고 할 것이다.

그러나, 원고는 위 치료비 중 의료보험법에 따른 피고의 본인부담금 460,440원을 공제한 금 1,594,720원만을 보험급여로 지급하였으므로 위 금원의 범위 내에서만 소외인의 손해배상청구권이 원고에게 이전하여 원고와 소외인은 그 손해배상청구권을 분할하여 취득한다고 할 것인데, 다만 앞서 본 바와 같이 피고로부터 배상 받을 수 있는 금액이 금 1,644,128원에 제한되므로 보험자인 원고가 보험자대위권에 의하여 취득하는 금액의 구체적인 범위가 문제되는바, 보험자대위권은 피보험자의 이중이득을 방지하기 위하여 정책적으로 인정되는 것이고 보험자는 어느 정도의 구상권을 취득할 것이냐를 고려함이 없이 보험료의 대가로서 보험금액을 지급하는 점 및 의료보험법에 의한 보험자인 원고 조합은 국민보건을 향상시키고 사회보장의 증진을 도모하기 위한 국가의 의료보험사업을 경영하는 것으로서 피보험자의 가벼운 과실로 인한 손해에 대하여 담보하고 있으며, 또한 의료보험은 피보험자가 보험료를 절약하기 위하여 의식적으로 보험가액의 일부에 대하여만 보험에 가입하는 통상의 일부보험과 달리 의료보험법 및 동 시행령의 규정에 의하여 요양의 비용의 일부를 피보험자 본인이 부담하도록 강제된 일부보험인 점에 비추어 보면, 원고가 그 부담액을 전부 지급하였다고 하더라도 제3자에 대한 보험자대위에 있어서 전부보험의 보험자가 보험금액의 일부를 지급한 때에 적용되는 규정인 상법 제682조 단서를 유추하여 피보험자인 소외인의 권리를 해하지 않는 범위 내에서만 그 권리를 취득할 수 있다고 할 것이므로, 결국 원고가 대위할 수 있는 범위는 피고로부터 배상받을 수 있는 금액에서 소외인이 전보받지 못한 손해를 충당한 나머지 손해배상액인 금 1,183,688원(1,644,128-460,440)에 제한된다고 할 것이다 (차액원칙설의 입장에 섬).

3. 결론

그렇다면, 피고는 원고에게 금 1,183,688원 및 이에 대한 위 각 대위변제일 후로서 원고가 구하는 바에 따라 이 사건 지급명령정본 송달 다음날인 1993.3.19.부터 피고가 그 지급의무의 범위에 관하여 항쟁함이 상당하다고 인정되는 이 판결선고일인 1994.9.30.까지는 민법 소정의 연 5푼, 그 다음날부터 완제일까지는 소송촉진등에관한특례법 소정의 연 2할 5푼의 비율에 의한 지연손해금을 지급할 의무가 있으므로 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 원심판결은 이와 일부 결론을 달리하여 부당하므로 피고의 항소를 일부 받아들여 위 인정금원을 넘는 피고 패소부분을 취소하여 그 취소부분에 해당하는 원고의 청구를 기각하기로 하고, 피고의 나머지 항소는 이유 없으므로 이를 기각하며, 소송비용의 부담에 관하여는 민사소송법 제96조 , 제89조 , 제92조 를 적용하여 주문과 같이 판결한다.