2021구합64566 부당이득금징수처분취소

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국민건강보험공단

2021. 10. 1.

2021. 11. 26.

1. 피고가 2021. 2. 5. 원고에 대하여 한 부당이득금 72,081,680원의 징수처분을 취소한다.

2. 소송비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다.

1. 처분의 경위

가. 원고(1941. *. **.생)는 국민건강보험 가입자로서, 2019. 10. 3. 17:45경 원동기장치자전거 운전면허 없이 오토바이를 운전하여 전남 ○○군 ○○○*길 마을 앞 도로를 풍운교 방면에서 서편마을 방면으로 가던 중 위 ○○○*길 **에 있는 공동창고 담에 부딪쳐 넘어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 열린 두개 내 상처가 없는 외상성 경막하출혈 등 상해를 입었다.

나. 원고는 이 사건 사고로 2019. 10. 15.경부터 2020. 2. 29.경까지 A대학교병원 등에서 치료를 받았고, 피고는 해당 요양기관에 요양급여비용 72,081,680원을 지급하였다.

다. 피고는 '무면허운전 등 원고의 중과실로 인한 범죄행위로 이 사건 사고가 발생하였고, 이는 구 국민건강보험법(2020. 12. 29. 법률 제17772호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제53조 제1항 제1호에 따른 보험급여 제한 대상에 해당하므로, 결국 원고가 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 것이다'는 이유로, 2021. 2. 5. 원고에 대하여 같은 법 제57조 제1항에 따라 요양급여비용 72,081,680원을 부당이득으로 징수하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.

라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 건강보험이의신청위원회에 이의신청을 하였으나, 2021. 4. 30. 기각 결정을 받았다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 처분의 적법 여부

가. 원고의 주장

원고가 무면허운전을 하였다는 사정만으로 곧 중대한 과실로 인한 범죄행위에 해당한다거나, 그것이 곧바로 이 사건 사고의 원인이 되었다고 볼 수는 없다. 따라서 원고가 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'으로 요양급여를 받았다고 할 수 없으므로, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.

나. 관련 법리

국민건강보험법 제48조 제1항 제1호에서는 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우나 고의로 보험사고를 발생시킨 경우 이에 대한 보험급여를 제한하도록 규정하고 있다. 그러나 국민건강보험 제도가 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있음에 비추어 볼 때(같은 법 제1조) 위 법조 소정의 급여제한 사유로 되는 요건은 되도록 엄격하게 해석하여야 할 것이므로, 위 법 제48조 제1항 제1호에 규정된 '고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우'는 '고의 또는 중대한 과실로 인한 자기의 범죄행위에 전적으로 기인하여 보험사고가 발생하였거나, 고의 또는 중대한 과실로 인한 자신의 범죄행위가 주된 원인이 되어 보험사고가 발생한 경우'를 말하는 것으로 엄격하게 해석함이 상당하다(대법원 2010. 6. 10. 선고 2010도1777 판결 참조).

다. 인정사실

1) 영광경찰서 교통조사계 경위 B가 작성한 교통사고사실원에 나타난 이 사건 사고의 경위와 사고 현장의 상황 등은 아래 그림과 같다.

2) 원고가 이 사건 사고로 크게 다쳐 장기간 입원치료를 받은 까닭에 이 사건 사고의 원인에 관하여 수사기관 등에서 진술한 바는 없다. 원고는 이 사건 사고와 관련하여 2020. 1. 29. 광주지방검찰청으로부터 도로교통법위반(무면허운전)의 점에 관하여 기소유예 처분을 받았다.

3) 원고는 상당한 고령(사고 당시 만 78세)으로 오래 전부터 원동기장치자전거 운전면허 없이 소형 오토바이 등을 운전해 왔는데, 2019. 1.경 새로 구입한 전기오토바이 (정격출력 800W)를 운전하던 중에 이 사건 사고가 발생하였다.

[인정근거] 갑 제1, 7, 8호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지

라. 구체적 판단

앞서 인정한 사실과 변론 전체의 취지를 통해 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 제출된 증거들만으로는 이 사건 사고가 오로지 또는 주로 원고의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위로 인해 발생하였다고 인정하기 어려우므로, 원고가 이 사건 사고와 관련하여 보험급여 제한사유가 있음에도 보험급여를 받는 등 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받았다고 볼 수 없다.

1) 이 사건 사고의 원인은 명확하게 밝혀진 바 없다. 다만 사고 당시 오토바이의 진행 경로나 사고 현장의 상황 등에 비추어 보면, 고령인 원고가 전방주시의무를 위반하였거나 조향장치 작동을 제대로 하지 못한 것이 원인이 되어 발생한 것으로 추정할 수 있을 뿐이다. '중대한 과실'이라 함은 통상인에게 요구되는 정도의 상당한 주의를 하지 않더라도 약간의 주의만 하였다면 손쉽게 위법, 유해한 결과를 예견할 수가 있는 경우임에도 만연히 이를 간과한 경우처럼 거의 고의에 가까운 현저한 주의를 결여한 상태를 말하는데, 원고의 그 정도 주의의무위반을 가지고 중대한 과실이라고 평가하기는 어렵다.

2) 또한 구 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호의 보험급여 제한사유가 되려면 해당 보험사고가 중대한 과실로 인한 '범죄행위'로 발생하여야만 한다. 이 사건 사고의 원인이 될 만한 범죄행위는 원고의 '도로교통법위반(무면허운전)' 뿐인데, 피고는 무면 허운전이 교통사고처리 특례법 제3조 제2항 단서 제7호에 규정된 이른바 12대 중과실에 해당하므로 이 사건 사고는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있다고 보아야 한다는 취지로 주장하고 있기도 하다.

그러나 위 규정은 교통사고로 인한 피해의 신속한 회복을 촉진하기 위하여 차의 교통으로 업무상과실치상죄 등을 범한 운전자라 하더라도 피해자와 합의하거나 종합보험 등에 가입한 경우에는 공소를 제기하지 않는 형사처벌상 특례를 부여하되, 무면허운전 등의 경우에는 특례의 예외로 인정함으로써 이를 운전 시 지켜야 할 중대한 의무로 정한 것으로서 그 입법취지 자체가 국민건강보험급여 제한사유를 정한 구 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호의 입법취지와 다를 뿐만 아니라, 교통사고처리 특례법 제3조 제2항 단서에서 '차의 운전자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄를 범한 경우에는 그러하지 아니하다'라고 규정하여 무면허운전 사고의 경우에도 중과실이 아닌 경과실로 보는 경우를 예정하고 있기도 하다. 따라서 운전자가 면허를 받지 않은 상태에서 운전하다가 교통사고를 야기하였다는 사정만으로 곧바로 그 사고가 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에서 정한 국민건강보험급여 제한사유에 해당한다고 할 수는 없다(대법원 2021. 2. 4. 선고 2020두41429 판결 취지 등 참조).

3) 한편 도로교통법위반(무면허운전)죄는 면허 없이 운전하려는 고의가 있어야 성립하는 고의범이므로, 구 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호의 '고의로 인한 범죄행위'에 해당할 여지가 있다. 그런데 앞서 본 바와 같이 이 사건 사고는 고령인 원고의 부주의한 조향장치 조작이나 전방주시 소홀 등 운전상의 과실로 인해 발생한 것으로 추정할 수 있을 뿐 면허 없이 운전을 한 것 자체와는 직접적인 인과관계를 인정하기 어려우며, 무면허운전에 전적으로 기인하거나 그것이 주된 원인이라고 보기도 어려울 따름이다.

3. 결론

원고의 청구는 이유 있으므로, 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.