원고 (소송대리인 변호사 이균부)

보건복지가족부장관 외 1인 (소송대리인 변호사 이종철 외 1인)

2008. 8. 28.

서울행정법원 2007. 11. 8. 선고 2006구합43108 판결

1. 제1심 판결 중 원고 패소 부분을 취소한다. 피고 국민건강보험공단이 2006. 9. 20. 원고에 대하여 한 9,375,830원의 요양급여비용 환수처분 중 4,322,500원 부분을 취소한다.

2. 피고들의 항소를 모두 기각한다.

3. 원고와 피고 국민건강보험공단 사이에 생긴 소송총비용은 피고 국민건강보험공단이 부담하고, 피고 보건복지가족부장관의 항소로 생긴 항소비용은 피고 보건복지가족부장관이 부담한다.

청구취지 : 피고 보건복지가족부장관(이하 ‘피고 장관’이라 한다)이 2006. 9. 1. 원고에 대하여 한 과징금 46,879,150원의 부과처분과 피고 국민건강보험공단(이하 ‘피고 공단’이라 한다)이 2006. 9. 20. 원고에 대하여 한 9,375,830원의 요양급여비용 환수처분을 모두 취소한다.

원고의 항소취지 : 주문 제1항과 같다.

피고 장관의 항소취지 : 제1심 판결 중 피고 장관 패소 부분을 취소하고, 위 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다.

피고 공단의 항소취지 : 제1심 판결 중 피고 공단 패소 부분을 취소하고, 위 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다.

1. 처분의 경위

가. 원고는 2000. 3. 21. 구 국민건강보험법(2006. 12. 30. 법률 제8153호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘법’이라 한다)상의 요양기관인 ‘ ○○○○의원’(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 개설하여 현재까지 운영해 오고 있다.

나. 피고 장관은 2006. 9. 1. 원고가 2004년 6월부터 2004년 11월까지 사이에 비급여대상인 라식수술 전후의 검사와 진료(이하 ‘이 사건 검사와 진료’라 한다)를 하고도 이 사건 검사와 진료를 급여대상으로 보고 합계 9,375,830원의 요양급여비용을 청구하였다는 이유로 법 제85조 제1항 제1호 , 제2항 , 구 국민건강보험법 시행령(2006. 12. 30. 개정되기 전의 것, 이하 ‘시행령’이라 한다) 제61조 제1항 [별표5] 제1호, 제2호에 의하여 아래 계산 내역과 같이 156일간의 업무정지처분에 갈음하여 과징금 46,879,150원을 부과하는 이 사건 과징금부과처분을 하였다.

다. 피고 공단은 2006. 9. 20. 원고가 위와 같이 피고 공단으로부터 9,375,830원의 요양급여비용을 받아 부당이득을 얻었다는 이유로 원고에게 법 제52조 에 의하여 위 금액을 차기 요양급여비용 지급시 상계하는 방법으로 환수한다고 고지하는 이 사건 환수처분을 하였다.

[인정 근거] 갑 제1호증의 1, 2, 3, 갑 제2호증, 을가 제1, 2호증, 을나 제1, 2, 3호증, 변론 전체의 취지

2. 처분의 적법 여부

가. 원고의 주장

(1) 이 사건 각 처분에 공통된 위법 사유

(가) 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2006. 12. 29. 개정되기 전의 것, 이하 ‘규칙’이라 한다) 제8조 제1항 , 제9조 제1항 의 규정 내용에 비추어 보면, 규칙 [별표2]에서 비급여대상으로 규정하지 않은 것은 급여대상으로 봄이 타당하다. 그리고 규칙 [별표2] 제2호 가목에서 “쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡인술, 주름살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료”라고 수술에 따른 후유증치료도 비급여대상으로 명시한 것에 비추어 보면, 규칙 [별표2] 제2호 바목에서 “안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술”이라고만 규정함으로써 시력교정술 전후의 검사와 진료비용을 비급여대상이라고 명시하지 않은 이상 라식수술 전후의 검사와 진료비용을 비급여대상이라고 보는 것은 행정행위의 명확성의 원칙에 위배된다.

(나) 이 사건 검사와 진료 594건 합계 9,375,830원은 ① 라식수술 후 3개월이 지나서 한 검사나 진료 61건 합계 1,038,530원, ② 라식수술 전에 일반적인 근시검사 도중 망막박리나 망막방공 등의 근시 관련 합병증을 발견하여 추가적인 검사나 조치 후 서울대학병원으로 옮겨 3차병원의 적절한 진료를 받고 다시 이 사건 병원으로 옮겨 관련 질환의 진료를 계속한 16건 합계 290,270원, ③ 일반적인 검사 도중 맥립종이나 첩모난생, 알러지, 결막결석 등의 질환을 발견하여 추가적인 치료나 조치를 한 15건 합계 226,810원, ④ 콘택트렌즈 부작용이나 그 밖의 사유로 예전부터 계속 이 사건 병원에서 치료를 받다가 라식수술을 하게 된 환자들의 관련 검사나 치료에 관한 16건 합계 241,710원, ⑤ 라식수술 전에 일반적인 근시검사를 한 339건 합계 5,053,330원, ⑥ 라식수술 후 1개월과 3개월 사이에 일반적인 근시검사를 한 147건 합계 2,525,180원으로 나눌 수 있다.

그런데 이 사건 현지조사 당시 통보한 지침에 따르면 위 ①, ②, ③, ④는 부당청구에 해당하지 않고, 위 ⑤는 라식수술에 필연적으로 부수되는 검사와 진료가 아니며, 라식수술 후 1개월 정도면 급성기 치료가 종결되므로 라식수술 후 1개월 내의 검사와 진료만 비급여대상이고 그 이후의 검사나 진료는 급여대상으로 보아야 하므로 위 ⑥은 급여대상이다.

(다) 라식수술 전의 검사와 진료 및 라식수술 1개월 이후의 검사와 진료가 비급여대상이라고 하더라도, 원고는 위와 같은 검사와 진료가 급여대상이라고 잘못 알고서 요양급여비용을 청구했을 뿐이므로, 원고의 행위는 법 제52조 제1항 과 제85조 제1항 제1호 에서 정한 부당청구에 해당하지 않는다.

(2) 이 사건 과징금부과처분의 재량권 일탈·남용

원고는 위와 같이 착오로 요양급여비용을 청구를 하였을 뿐 부당한 이익을 얻기 위하여 이중청구를 한 것이 아닌 점, 원고의 부당청구 금액이 다른 병원과 비교할 때 소액인 점 등에 비추어 보면, 피고 장관이 법에서 정한 최고액을 부과한 이 사건 과징금부과처분에는 재량권을 일탈·남용한 위법이 있다.

나. 관계 법령

별지와 같다.

다. 판단

먼저 규칙 [별표2]에서 시력교정술 전후의 검사와 진료비용을 비급여대상이라고 명시하지 않았으므로 라식수술 전후의 검사와 진료비용이 급여대상이라는 주장에 대하여 본다.

① 법 제39조 에서 요양급여의 범위는 보건복지부령으로 정하되 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다고 규정하고 있고, 이에 따라 규칙 제8조 제1항 , 제9조 제1항 은 규칙 [별표2]에서 정하는 비급여대상을 제외한 일체의 진찰과 검사 등을 급여대상이라고 규정하고 있으므로, 질병 등에 관한 진찰과 검사 등은 원칙적으로 급여대상이고 규칙 [별표2]에서 비급여대상으로 정해진 사항만 예외적으로 비급여대상이 되는 점, ② 또한 법 제42조 , 시행령 제24조 제2항 , 규칙 제8조 제4항 의 규정 내용을 종합하면, 요양기관이 실시하는 요양급여의 비용은 피고 장관이 각 요양급여행위의 상대가치점수를 정하고 피고 공단의 이사장과 의약계를 대표하는 자 간의 계약으로 그 상대가치점수의 점수당 단가를 정하는 방법에 의해 결정하도록 하고 있고, 이에 따라 피고 장관은 건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수(보건복지부 고시 제2006-113호)와 행위 급여·비급여 목록표 및 상대가치점수(보건복지부 고시 제2006-117호)를 제정함으로써 급여대상의 상대가치점수를 정하는 한편 비급여대상의 목록을 작성한 점, ③ 시력교정술과 관련하여, 비급여대상을 정하는 규칙 [별표2]는 제2호 바목에서 “안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술”이라고만 규정하고 있고, 위 고시 2006-117호에서는 비급여대상에 ‘전산화각막형태검사’와 ‘초음파각막두께측정’만을 규정하고 있으므로, 시력교정술 전후의 검사와 진료가 비급여대상이라는 명시적인 규정이 없는 반면, 위 고시 제2006-113호에서 시력교정술 전에 시행하는 검사의 일종인 ‘정밀안저검사’와 ‘굴절 및 조절검사’가 급여대상임을 전제로 그 상대가치점수를 정하고 있는 점(갑 제20호증), ④ 요양기관이 규칙 [별표2]와 위 고시 제2006-117호에서 비급여대상으로 정한 것 이외의 사항을 비급여대상이라고 판단하고 그 비용 일체를 환자로부터 받는다면 환자의 보험급여수급권이 침해될 우려가 있을 뿐만 아니라 요양기관으로서도 제85조 제1항 제1호 에서 정한 ’사위 기타 부당한 방법으로 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때‘에 해당한다는 이유로 업무정지처분이나 이에 갈음한 과징금부과처분을 당할 우려가 있는 점( 대법원 2001. 7. 13. 선고 99두12250 판결 참조), ⑤ 규칙이 대외적인 구속력을 갖는 법규명령임은 명백하고, 위 고시 제2006-113호와 고시 제2006-117호도 법 제42조 제7항 및 시행령 제24조 제2항 과 결합하여 법령을 시행하는데 필요한 구체적 사항을 정한 것으로써 대외적인 구속력을 갖는 법규명령으로서 기능하고 있으므로( 헌법재판소 2003. 12. 18. 선고 2001헌마543 결정 참조), 피고 장관은 규칙 [별표2]와 위 고시 제2006-117호의 개정 권한을 적절히 사용하여 비급여대상의 범위를 조절할 수 있는 점 등에 비추어 보면, 시력교정술과 관련해서는 규칙 [별표2] 제2호 바목에서 정한 시력교정술 자체와 위 고시 제2006-117호에서 정한 전산화각막형태검사와 초음파각막두께측정만 비급여대상이고 시력교정술 전후에 시행하는 나머지 검사나 진료는 급여대상이라고 봄이 타당하다.

한편 이 사건 검사와 진료가 시력교정술 자체가 아님은 명백하고 이 사건 검사와 진료에 전산화각막형태검사와 초음파각막두께측정이 포함되어 있지 않음은 당사자 사이에 다툼이 없다. 위 법리와 인정사실에 의하면, 이 사건 검사와 진료는 모두 급여대상이므로, 이 사건 검사와 진료가 비급여대상임을 전제로 한 이 사건 각 처분은 모두 위법하여 더 이상 나아가 살펴볼 필요 없이 취소되어야 한다.

3. 결론

따라서 원고의 이 사건 청구는 모두 이유 있으므로 이를 모두 인용할 것인바, 제1심 판결 중 피고 공단에 대한 원고 패소 부분은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 이를 취소하고 원고의 청구를 받아들이며, 제1심 판결 중 나머지 부분은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 피고들의 항소를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

[별지 관계 법령 생략]