[1] 약관의 해석 원칙

[2] 수술이 예방적 목적을 겸하여 행하였다고 하더라도 질병의 치료목적을 위하여 이루어진 것으로 볼 수 있는 경우, 이를 요건으로 하는 보험사고에 해당한다고 볼 수 있는지 여부(적극) 및 당해 시술이 어떠한 목적으로 이루어졌는지 판단하는 방법

[3] 갑과 을 보험회사가 체결한 보험계약의 약관에 ‘피보험자인 갑이 장해지급률 50% 이상인 상태가 된 경우 이후 주계약 보험료 납입을 면제한다.’는 내용을 규정하고 있는데, 갑이 자궁적출술과 양쪽 난소절제술을 받은 후 위 규정에 따른 보험료 납입면제를 요청하였으나, 을 회사가 ‘양쪽 난소 절제가 난소암 예방 목적으로 이루어진 것이어서 보험계약 약관상 장해에 해당하지 않는다.’는 이유로 거절한 사안에서, 절제 시술 이후 난소 자체에서 악성 종양이 발견되지 아니하였고 수술에 예방적 목적이 일부 포함되어 있었더라도, 시술을 담당한 의사의 시술 현장에서의 전문적인 판단에 따라 질병 치유의 목적을 겸하여 양쪽 난소 절제가 이루어졌으므로 보험계약에서 정한 보험료 납입 면제사유에 해당한다고 본 원심판단을 수긍한 사례

[1] 약관의 규제에 관한 법률 제5조 [2] 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항 , 상법 제727조 [3] 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항 , 상법 제727조

[1] 대법원 2012. 9. 13. 선고 2012다30281 판결

원고 (소송대리인 변호사 박기억)

삼성생명보험 주식회사 (소송대리인 변호사 박혜성 외 3인)

서울중앙지법 2021. 4. 1. 선고 2020나40824 판결

상고를 기각한다. 상고비용은 피고가 부담한다.

상고이유를 판단한다.

1. 약관의 해석은, 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 한다 ( 대법원 2012. 9. 13. 선고 2012다30281 판결 등 참조).

어떠한 수술이 예방적 목적을 겸하여 행하였다고 하더라도 그것이 질병의 치료목적을 위하여 이루어진 것으로 볼 수 있으면 이를 요건으로 하는 보험사고에 해당한다고 볼 수 있고, 당해 시술이 그중 어떠한 목적으로 이루어졌는지에 관해서는 담당 시술의의 시술 현장에서의 전문적 판단 및 제반 사정을 종합하여 평가할 사항이지만, 그 시술 현장에서의 판단에 특히 부당하다고 볼 만한 사정이 없으면 이를 존중할 필요가 있으므로, 단지 사후적으로 그 치료(목적)의 필요성이 없거나 부족한 것으로 판명되었다는 사정만으로 이를 관련 보험계약의 해석상 환자의 불이익으로 돌리는 데에는 신중을 기할 필요가 있다 .

2. 원심은, 그 판시와 같이 산부인과학 교과서, 관련 사건의 의료감정 회신의 내용 및 시술의의 판단 등을 토대로 원고의 양쪽 난소 절제가 질병 치유의 일환으로 이루어진 것으로 볼 수 있으므로 원고는 이 사건 각 보험계약의 납입면제 규정에 따라 2016. 4. 이후 각 보험료 납입채무를 부담하지 아니한다고 판단하였다.

3. 원심판결의 이유를 관련 법리 및 기록에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정과 종합하여 살펴보면, 원심의 위와 같은 판단은 정당하고, 거기에 피고의 상고이유 주장과 같이 채증법칙을 위반하여 양쪽 난소절제 수술에 관한 사실을 오인하는 등의 잘못이 없다. 피고가 원용하는 선행 확정판결은 이 사건과 당사자가 다르고 소송상 주장 및 그 증거관계가 동일하지 아니하므로 그에 따라 판단이 달라지더라도 상호 모순된다고 할 수 없다.

가. 이 사건 각 보험계약상 ‘장해’는 ‘질병 등에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태’로서, 질병의 발생 부위와 훼손된 신체의 부위가 반드시 동일한 것을 요구한다고 볼 수는 없다. 난소는 자궁에 연결된 부속기관으로서 자궁과 함께 여성의 생식기관을 구성하며 악성 세포가 난관을 통해 쉽게 전이되거나 호르몬의 영향을 주고받는 등 질병의 확대에 있어 자궁과 밀접하고 유기적인 관계에 있으므로, 자궁의 질병에 대한 의료조치의 결과로 난소가 훼손되었더라도 그것이 자궁의 치료에 필요한 것이었다면 전체적으로 보아 질병의 치유행위로 볼 수 있다.

나. 대한산부인과학회에서 발간한 ‘산부인과학 지침과 개요’에 의하면, 원고가 진단받은 비정형 복합 자궁내막증식증은 자궁내막암으로 진행될 확률이 29%에 이를 정도로 높아서 그 수술적 치료로 자궁적출술을 시행하고, 한편 자궁내막에 생기는 악성 종양인 자궁내막암은 난소에서 분비되는 난포호르몬에 지속적으로 노출되는 경우 발생위험이 높아지므로 그 수술적 치료로 자궁적출술과 양쪽 난소절제술을 시행하기도 한다.

다. 관련 사건에서 원고의 진료기록을 감정한 결과도 다음과 같다. 비정형 복합 자궁내막증식증은 자궁내막암으로 진행하는 전 단계(현재 상피내암으로 중증 등록 가능)로 판단하고 있다. 수술 전 조직검사를 통해 비정형 자궁내막증식증으로 진단되었더라도 실제 수술 후 조직검사에서 자궁내막암으로 진단되는 경우가 30~50%에 이르기 때문에 비정형 자궁내막증식증의 경우라 해도 출산이 끝난 폐경 상태라면 자궁적출수술을 바로 시행하는 것이 표준적인 치료방법으로 소개되기도 한다. 난소나팔관 역시 환자의 폐경상태, 수술 당시 관찰되는 난소 소견, 자궁내막암으로 진행했을 가능성 등을 고려하여 집도의의 의학적 판단에 따라 그 제거를 고려할 수 있다고 한다. 따라서 이 사건 수술 당시 원고가 폐경기에 있고 향후 자궁내막암 등이 발생할 수 있음을 고려하여 그 예방을 위하여 난소까지 절제한 것으로 해석할 수도 있다.

라. 이 사건 수술을 집도한 의사도, “자궁내막증식증 중 비정형세포가 포함된 경우 자궁내막암일 경우가 많고, 자궁내막암이라면 난포호르몬의 분비를 막을 필요가 있고 난소에 암이 전이된 경우도 있기 때문에 자궁과 난소를 같이 제거하는데, 원고도 자궁내막암으로 발전할 가능성이 매우 높았으므로 자궁내막암의 수술 기준에 맞추어 자궁과 양쪽 난소절제술을 시행할 필요가 있다고 판단하여 이 사건 수술을 시행하였으며, 실제로 수술 후 조직검사를 한 결과 자궁내막암으로 발전할 가능성이 30~50%로 확인되었다.”라고 밝히고 있다.

마. 어떠한 시술이 특정 질병의 치료 목적으로 이루어진 것인지, 아니면 순수한 예방 목적에만 머무르는지 등에 대하여는 의료전문가 사이에서도 견해가 다른 경우가 있을 수 있고, 이러한 경우 그 시술의 목적 및 필요성 등에 관하여는 그 평가의 전문성이나 진정성 등에 의심을 품을 만한 사정이 없는 이상 직접 환자를 관찰하고 시술을 행한 의료전문가의 판단을 존중할 필요가 있다.

바. 이 사건의 경우, 원고는 자궁내막암의 전 단계인 비정형 복합 자궁내막증식증으로 진단되었다. 직접 시술을 담당한 의사의 진술에 따르면, 그 시술 당시 관찰되는 자궁과 난소의 상태, 자궁내막암으로의 진행 가능성 등을 고려하여 자궁내막암의 표준적 치료법에 따라 난소절제술을 시행한 것이고, 실제 수술 후 조직검사를 한 결과 자궁내막암으로 발전할 가능성이 30~50%로 확인되었다고 하는바, 원고가 받은 위 시술의 목적 및 필요성과 관련하여 그 전문성이나 진정성 등에 의심을 품을 특별한 사정을 찾을 수 없고, 수술기록지의 일부 기재 등의 사정만으로는 달리 보기 어렵다.

사. 위와 같은 사정에 더하여 앞서 살펴본 바와 같이 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 하는 점을 더하여 살펴보면, 비록 절제 시술 이후 확인한 결과 난소 자체에서 악성 종양이 발견되지 아니하였고 그 수술에 예방적 목적이 일부 포함되어 있었더라도, 시술을 담당한 의사의 시술 현장에서의 전문적인 판단에 따라 질병 치유의 목적을 겸하여 원고의 양쪽 난소 절제가 이루어진 것이어서 이 사건 각 보험계약에서 정한 보험료 납입 면제사유에 해당한다고 본 원심의 판단을 수긍할 수 있다.

4. 그러므로 상고를 기각하고 상고비용은 패소자가 부담하도록 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.