피고는 원고에게 129,401,506원 및 이에 대하여 2014. 12. 2.부터 다 갚는 날까지 연 20%의 비율로...

기초사실

원고는 부산 중구에서 국민건강보험법(이하 ‘법’이라 한다) 제42조 제1항 제1호에 따른 요양기관 ‘메리놀병원’을 운영하는 의료법인이고, 피고는 법 제3장의 규정에 따라 설립된 건강보험 보험자이며, 건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’이라 한다)은 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 법 제62조에 의하여 설립된 법인이다.

법상 건강보험사업의 주체는 보험자인 피고, 의료공급자인 요양기관, 가입자의 3각 관계로 이루어져 있고, 요양급여비용이 지급되는 과정은, 가입자가 요양기관을 방문하여 진료를 받으면 요양기관이 심사평가원에 요양급여비용에 대해 심사청구를 하고, 심사평가원은 그 청구된 내용이 법 제41조 제2항, 제3항의 위임에 따라 제정된 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’ 및 보건복지부 장관이 고시한 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’(이하 위 규칙과 고시를 합하여 ‘요양급여기준’이라 한다) 등의 기준에 맞는지를 심사하여 지급금액을 확정한 뒤 심사결과를 요양기관 및 피고에게 통보하며, 피고는 이에 따라 요양기관에 위와 같이 확정된 요양급여비용을 지급하는 순서로 이루어져 있다.

과거 의약분업이 시행되기 전에는 의료기관이 진료, 처방 및 조제까지 하였으므로 의료기관이 피고에게 약제비에 관한 요양급여비용을 청구하여 이를 받았는데, 피고는 약제비 청구가 법령의 기준에 위반된다고 판단되는 경우 구 의료보험법(1999. 2. 8. 법률 제5854호로 폐지되기 전의 것) 제45조 제1항 및 구 국민의료보험법(1999. 2. 8. 법률 제5854호로 폐지되기 전의 것) 제44조 제1항(법 제57조 제1항과 유사함)에 근거하여 약제비 상당의...