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사건
2013가합34310 부당이득금
원고
A병원
소송대리인 법무법인 세승 담당변호사 정혜승
피고
국민건강보험공단
소송대리인 변호사 이윤석
변론종결
2014. 1. 15 .
판결선고
2014. 2. 7 .
주문
1. 피고는 원고에게 341, 323, 834원 및 이에 대한 2013. 10. 20. 부터 2014. 2. 7. 까지는 연 5 % 의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20 % 의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라 .
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다 .
3. 소송비용 중 65 % 는 원고가, 나머지 35 % 는 피고가 각 부담한다 .
4. 제1항은 가집행할 수 있다 .
청구취지
피고는 원고에게 995, 457, 680원 및 이에 대한 이 사건 소장 부본 송달 다음날부터 다
갚는 날까지 연 20 % 의 비율로 계산한 돈을 지급하라 .
이유
1. 기초사실
가. 원고는 * * * 구 * * 로 * * 에서 국민건강보험법 ( 이하 ' 법 ' 이라 한다 ) 제42조 제1항 제1호가 정한 요양기관인 A병원을 운영하는 의료법인이고, 피고는 법 제3장의 규정에 따라 설립된 건강보험의 보험자이며, 건강보험심사평가원 ( 이하 ' 심사평가원 ' 이라 한다 )
은 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 법 제62조에 의하여 설립된 법인이다 .
다. 보험급여 지급은, 가입자가 요양기관을 방문하여 진료를 받은 후, 요양기관이 심사평가원에 요양급여비용에 대해 심사청구를 하고, 심사평가원은 그 청구된 내용이 법 제41조 제2항, 제3항의 위임에 따라 제정된 ' 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 ' 및 보건복지부 장관이 고시한 ' 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 ' ( 이하 위 규칙과 고시를 합하여 ' 요양급여기준 ' 이라 한다 ) 등의 기준에 부합하는지 여부를 심사하여 지급금액을 확정하여 심사결과를 요양기관 및 피고에게 통보하고, 피고는 이에 따라 요양기관에 요양급여비용을 지급하는 과정으로 이루어져 있다 .
라. 과거 의약분업이 시행되기 전에는 의료기관이 진료 · 처방 · 조제까지 하였으므로 의료기관이 피고에게 약제비에 관한 요양급여지급을 청구하였고, 피고는 약제비 청구가 법령의 기준에 위반된다고 판단되는 경우에는 구 의료보험법 ( 1999. 2. 8. 법률 제5854호로 폐지되기 전의 것 ) 제45조 제1항 및 구 국민의료보험법 ( 1999. 2. 8. 법률 제5854호로 폐지되기 전의 것 ) 제44조 제1항 ( 법 제57조 제1항과 유사함 ) 에 의하여 약제비 상당의 요양급여비용을 의료기관으로부터 징수하였는데, 이는 위 규정들에 따른 ' 부정한 방법으로 보험급여비용을 받은 요양기관 ' 이 ' 요양급여를 청구한 의료기관 ' 과 같았기 때 문이다 .
마. 그런데 의약분업이 2000. 7. 경부터 시행되어 요양급여 시행이 의료기관의 진료와 약국의 조제로 구분된 결과, 약제비에 해당하는 요양급여비용을 받은 요양기관은 당해 의료기관이 아니라 약국이 되었으나, 피고는 여전히 의약분업 이전과 같이 의료기관의 처방전 발급이 요양급여기준에 위반된다고 통보받은 경우 구 국민건강보험법 ( 2011. 12 .
31. 법률 제11141호로 전부 개정되어 2012. 9. 1. 부터 시행되기 전의 것, 이하 ' 구법 ' 이
라고 한다 ) 제52조 제1항에 근거하여 약국이 받은 약제비 상당의 요양급여비용을 그 처방전을 발급한 의료기관으로부터 징수했다 .
바. 이러한 피고의 약제비 징수조치에 대하여 의료기관들이 그 징수처분을 다투는 소를 제기하여 의료기관에 대한 약제비 징수처분은 하자가 중대하고 명백하여 당연무효라는 판결 ( 대법원 2006. 12. 8. 선고 2006두6642 판결 ) 이 선고되었다. 위 판결의 이유는 구법 제52조 제1항에 의한 부당이득의 징수의무자는 사위 기타 부당한 방법으로 ' 보험급여비용을 받은 자 ' 또는 ' 보험급여비용을 받은 요양기관 ' 이고, 설령 의료기관이 요양급여기준에 어긋나는 원외처방을 함으로써 피고의 비용지출을 증가시켰다고 하더라도 그로 인하여 피고로부터 약제비 상당의 보험급여비용을 받은 요양기관은 약국 등 제3자이지 의료기관이 아니며, 요양급여기준에 어긋나는 원외처방과 관련하여 약국 등 보험급여비용을 받은 요양기관이 스스로 사위 기타 부당한 방법으로 급여비용을 받은 것도 아니므로, 의료기관은 물론이고 약국 등 보험급여를 받은 자 역시 구법 제52조 제1항에 의한 부당이득의 징수의무를 부담한다고 볼 수 없고, 의료기관이 요양급여기준에 어긋나는 원외처방을 하였다는 것만으로 허위의 진단을 한 것으로 볼 수 없어 구법 제52조 제2항에 따라 보험급여를 받은 자와 연대하여 징수의무를 부담한다고 볼 수도 없다는 것이었다 .
사. 위와 같은 대법원 판결 이후, 피고는 원고를 포함한 의료기관의 요양급여비용 청구에 대하여 의료기관이 강행규정인 요양급여기준을 위반하여 원외처방을 하고 이를 요양급여 대상으로 삼아 원외처방전을 발급한 것은 강행규정 위반행위로서 위법하고 , 이로 인하여 피고는 위 처방전에 따라 약국 등에게 불필요한 약제비를 지급하는 손해를 입게 되었으므로, 의료기관에 대한 위 불법행위에 기한 위 약제비 상당의 손해배상채권을 자동채권으로 하여 의료기관에 대한 요양급여비용지급채무와 대등액에서 상계한다고 통보하고, 의료기관에 지급할 요양급여비용에서 약제비 상당액을 전산으로 상계하여 차감한 후 나머지 금액만을 지급하였다. 한편 피고는 종전에 구법 제52조 제1 항에 근거한 징수처분으로 약제비 상당의 요양급여비용을 징수한 부분에 대하여도 이를 직권취소하고 그로 인한 미지급요양급여비용 상당 부당이득반환채무를 해당 원외처 방전 발급에 따른 위 불법행위로 인한 손해배상채권과 상계하였다 .
아. 2003. 4. 1. 부터 2013. 7. 31. 까지 발생한 원고의 요양급여비용채권 또는 부당이득반환채권 ( 이하 ' 요양급여비용채권 등 ' 이라고 한다 ) 중 원고가 발급한 원외처방전이 요양급여기준에 어긋난 것이라는 심사평가원의 판단에 따라 피고가 원고로부터 징수하거나 그 약제비 상당 손해배상채권을 자동채권으로 하여 상계하여 차감한 금액은 2003. 4. 1. 부터 2003. 9. 22. 까지 43, 494, 310원 ( = 공단부담금 32, 569, 010원 + 10, 925, 300원 ), 2003. 9. 23. 부터 2013. 7. 31. 까지 933, 711, 450원 ( = 공단부담금 740, 484, 520원 + 본인부담금 193, 226, 930원 ), 합계 977, 205, 760원 ( = 공단부담금 773, 053, 530원 + 본인부담금 204, 152, 230원 ) 이다 .
[ 인정 근거 ] 다툼 없는 사실, 을 제3부터 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 원고의 주장
가. 이 사건 진료기간 원고의 요양급여비용채권 등과 관련하여 피고가 원고에 대하여 한 상계의 의사표시는, ① 자동채권인 손해배상채권이 존재하지 아니하거나 그 손해배상액수가 확정되지 아니하여 상계 의사표시 당시 피고의 손해배상채권과 원고의 요양급여비용채권 등이 상계적상에 있지 아니하였고, ② 피고의 상계권 행사에 대하여 원고가 민법 제492조 제2항 전단에 따라 반대의 의사를 표시하였으며, ③ 상계권의 남용에 해당하므로 효력이 없다. 따라서 피고는 원고에게 부당하게 상계 · 차감한 요양급여비용 상당 부당이득의 반환으로서 청구취지 기재 돈을 지급할 의무가 있다 .
나. 설령 그렇지 않더라도 원고의 불법행위에 따른 손해배상책임은 제한되어야 한다 .
3. 청구원인에 관한 판단
위 기초사실에 의하면 2003. 4. 1. 부터 2013. 7. 31. 까지 발생한 요양급여비용채권 등의 금액 중 피고가 상계를 주장하면서 지급하지 아니한 금액이 977, 205, 760원 ( 원고는 995, 457, 680원이라고 주장하나 위 인정금액을 초과한 부분에 관하여는 이를 인정할 증거가 없으므로 이유 없다 ) 이므로, 피고의 상계 등 다른 사정이 없다면 피고는 원고에게 위 돈을 지급할 의무가 있다 .
4. 소멸시효 항변에 관한 판단
가. 피고는 2003. 4. 1. 부터 2003. 9. 22. 까지 발생한 원고의 요양급여비용 상당 부당이득반환채권은 이 사건 소 제기 이전에 시효로 소멸하였다고 항변하므로 살피건대 , 이 사건 소가 위 부당이득반환채권이 발생한 때로부터 10년이 경과한 후인 2013. 9 .
23. 제기되었음이 기록상 명백하다. 따라서 위 부당이득반환채권은 이 사건 소 제기 전에 이미 시효로 소멸하였으므로 피고의 위 항변은 이유 있다 .
나. 따라서 시효로 소멸한 부분을 제외하면 피고가 원고에게 지급할 금액은 933, 711, 450원이 된다 .
5. 상계의 적법 여부에 관한 판단
가. 손해배상책임의 발생 ( 자동채권의 성립 ) ( 1 ) 요양급여기준을 벗어난 원외처방은 어느 경우이든 요양급여대상에 포함될 수 없으므로 요양기관은 이를 요양급여 대상으로 삼아 처방전을 발급하여서는 아니 된다. 그럼에도 요양기관이 요양급여기준을 벗어난 원외처방을 요양급여대상으로 삼아 처방전을 발급하였다면, 그 처방이 비록 환자에 대한 최선의 진료의무를 다하기 위한 것으로서 가입자 등에 대하여 위법한 행위로 볼 수 없다고 하더라도, 그것은 보험자로 하여 금 요양급여 대상이 아닌 진료행위에 대하여 요양급여비용을 지급하도록 하는 손해를 발생시키는 행위로서, 국가가 헌법상 국민의 보건에 관한 보호의무를 실현하기 위하여 사회보험 원리에 기초하여 요양급여대상을 법정하고 이에 맞추어 보험재정을 형성한 국민건강보험 체계나 질서에 손상을 가하는 행위이므로 보험자에 대한 관계에 있어서는 민법 제750조의 불법행위에 해당한다 ( 대법원 2013. 3. 28. 선고 2009다78214 판결 등 참조 ) .
( 2 ) 원고가 2003. 9. 23. 부터 2013. 7. 31. 까지 내원한 환자들에 대하여 요양급여비용 합계 933, 711, 450원에 달하는 요양급여기준에 어긋나는 원외처방전을 발행한 사실은 당사자 사이에 명백하게 다툼이 없고, 위 기초사실 및 을 제2부터 5호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하면 원고가 심사평가원으로부터 원외처방 약제비에 관한 심사조정을 받아 온 사실을 인정할 수 있는바, 위와 같은 원고의 원외처방이 비록 환자에 대한 최선의 진료의무를 다하기 위한 것이라 하더라도 요양급여기준에 위배된 이상 앞서 본 법리에 비추어 보험자인 피고와의 관계에 있어서는 민법 제750조의 불법행위에 해당하고, 위와 같은 원외처방전 발급 당시 원고에게는 요양급여기준에 위배된다는 점에 관한 고의 또는 과실이 있었다고 보는 것이 타당하다 . ( 3 ) 따라서 원고가 이 사건 진료기간 무렵 요양급여기준을 벗어난 원외처방을 요급여 대상으로 삼아 처방전을 발급한 행위는 피고에 대한 불법행위이고, 원고는 이로 인하여 피고가 입은 손해를 배상할 책임이 있다 .
나. 피고의 손해액 ( 1 ) 의료기관이 요양급여기준을 위반하여 원외처방을 하고 이를 요양급여 대상으로 취급하여 처방전을 발급한 행위로 피고가 입은 손해는 약국이 가입자 등에게 그 처방전에 따라 약을 조제 · 교부한 뒤 심사평가원에 조제료 · 약제비 등 관련 요양급여비용의 심사를 청구함에 따라 피고가 약국에 지급한 요양급여비용 상당액이고 ( 대법원 2013. 3. 28. 선고 2009다78214 판결 등 참조 ), 한편 약국이 피고 및 건강보험 가입자 본인으로부터 받은 약제비 중 건강보험 가입자들이 자신의 부담으로 약국에 직접 지급한 본인부담금은 피고가 입은 손해로 볼 수 없다 . ( 2 ) 위 기초사실에 의하면 원고의 이 사건 요양급여기준을 벗어난 원외처방전 발급행위로 약국이 받은 약제비 합계 933, 711, 450원 중 피고가 약국에 지급한 피고 부담금은 740, 484, 520원이고, 나머지 193, 226, 930원은 건강보험 가입자가 부담한 본인부담금이다. 따라서 원고의 위 불법행위로 피고가 입은 손해는 피고 부담금인 740, 484, 520원 상당이다 .
다. 책임의 제한 ( 1 ) 의료기관이 요양급여기준을 벗어나 처방을 하고 이를 요양급여 대상으로 삼아 원외처방전을 발급함으로써 피고에 대하여 손해를 배상할 책임이 있는 경우에 그 손해배상의 범위를 정함에 있어서는 의료기관이 그 행위에 이른 경위나 동기, 피고의 손해발생에 관여된 객관적인 사정, 의료기관이 그 행위로 취한 이익의 유무 등 제반 사정을 참작하여 손해분담의 공평이라는 손해배상제도의 이념에 비추어 그 손해배상액을 제한할 수 있다 ( 대법원 2013. 3. 28. 선고 2009다78214 판결 등 참조 ) . ( 2 ) 앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 더하여 인정할 수 있는 아래의 사정을 고려하면 원외처방전의 발급으로 피고에게 발생한 손해를 모두 원고에게 부담하도록 하는 것은 손해분담의 공평이라는 손해배상제도의 이념에 비추어 적절하지 아니하므로, 원고가 피고에게 부담하는 손해배상책임비율을 80 % 로 제한한다 . ( 가 ) 원고가 한 원외처방이 비록 약제에 관한 허가 또는 신고된 사항을 벗어나는 등 요양급여기준을 벗어났다고 하더라도 그 가운데에는 원고가 의료법 또는 진료계약상 요구되는 최선의 진료의무를 다하기 위하여 그 진료행위를 할 당시 임상의학적 근거에 따라 진료한 것으로서 의학적 안전성과 유효성은 물론 요양급여기준을 벗어나 처방할 필요성 등을 갖춘 경우가 있는 것으로 보인다 . ( 나 ) 의료인이 법정 비급여 진료영역 밖에서 환자에 대한 최선의 진료의무를 다하는 과정에서 요양급여기준을 벗어나 진료행위를 한 경우 이를 비급여 대상으로 취급하여 환자 측에 그 진료비를 모두 부담시킬 수 있다는 법리는 대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 ( 병합 ) 전원합의체 판결에서 제시되었는데, 원고의 이 사건 원외처방 대다수는 위 법리가 제시되기 이전의 것이다. 다만 위 판결은 ' 요양기관이 국민건강보험의 틀 밖에서 예외적으로 비급여 진료행위를 하고 그 진료비를 가입자 등으로부터 받을 수 있게 됨에 따라 이윤추구나 요양급여비용심사의 회피 등 여러 동기로 비급여 진료행위를 선호할 수 있고, 그 결과 가입자 등은 건강보험의 혜택을 누릴 권리를 침해당하여 의료비 부담이 증가할 수 있으며, 그 규모나 정도가 심할 경우 국민건강보험제도의 실효성이 크게 훼손될 가능성을 부정하기 어렵고, 나아가 의학적으로 충분히 검증되지 못한 진료행위가 이루어질 우려도 있는 점 등의 사정을 고려하여 국민건강보험 틀 밖의 비급여 진료행위의 예외적 인정은 신중히 하여야 한다 ' 고 판시하고 있다 .
위 판결의 취지상 원고가 한 이 사건 요양급여기준을 벗어난 원외처방전 발급행위 중 비급여 진료행위로 취급될 수 있는 경우는 그리 많지 않았을 것으로 보인다 .
다 ) 의료인이 법정 비급여 진료영역 밖에서 환자에 대한 최선의 진료의무를 다하는 과정에서 요양급여기준을 벗어나 진료행위를 한 경우 외에 원고가 요양급여기준을 위반하여 고가의 약품을 처방한 경우에는 이로써 요양급여기준 범위 내의 약품 처방을 하지 않게 됨에 따라 피고가 그 약품 해당 요양급여비용의 지출을 면한 경우도 있어 보인다. 이는 불법행위 등이 피해자에게 손해를 생기게 하는 동시에 이익을 가져다준 경우로서 공평의 관념상 그 이익을 손해배상액의 산정에 있어서 손익상계의 대상으로 고려할 수 있으나 요양급여비용의 지출을 면하여서 피고가 얻은 구체적인 이득에 대한 원고의 증명이 부족한 이상 이를 손익상계 요소로 삼을 수는 없으므로 원고의 책임을 제한하는 사유로 참작한다. 다만 원고가 한 이 사건 요양급여기준을 벗어난 원외 처방으로 피고가 부담한 약제비 중에는 원고 책임제한 사유로 참작하기 어려운 과다 처방된 약제비도 포함되었을 가능성을 배제할 수도 없고 그 구분도 어려운바, 이러한 사정도 원고의 책임제한 사유를 참작함에 있어 고려할 수밖에 없다 . ( 라 ) 의료기관이 원외처방에 따라 받을 수 있는 요양급여비용은 처방료 상당의 외래 관리료에 그치고 처방한 약품의 종류나 투약 일수, 복합 처방인지 여부 등에 따라
산정되는 것이 아니어서 원고가 이 사건 요양급여기준을 벗어난 원외처방으로 직접적으로 취한 경제적 이익은 없어 보인다 .
( 3 ) 위 손해배상책임비율을 적용하면, 원고가 이 사건에서 원외처방전 발급이라는 불법행위로 피고에게 지급해야 할 손해배상액은 592, 387, 616원 ( = 피고 부담금 740, 484, 520원 × 80 % ) 이 된다 .
라. 상계 여부 ( 1 ) 피고의 원고에 대한 불법행위로 인한 손해배상채권은 성립과 동시에 이행기에 있으므로 위 손해배상채권과 원고의 피고에 대한 요양급여비용채권 등은 상계적상에 있고, 피고가 원고의 이 사건 소 제기 이전에 원고에게 상계 의사를 표시하고 전산으로 상계한 사실은 앞서 본 바와 같은바, 양 채권은 피고의 상계의사 표시에 따라 그 대등액의 범위에서 소멸하였으므로, 피고는 원고에게 341, 323, 834원 ( = 933, 711, 450원 - 592, 387, 616원 ) 과 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다 . ( 2 ) 이에 대하여 원고는, 피고의 상계 의사표시 당시 원고에게 불법행위가 성립한다 .
는 판례가 형성되지 않았고 그로 인한 피고의 손해액이 역시 이 사건 소송에서 손해배상 책임 범위가 제한되는 때에 비로소 확정되는 것이므로, 자동채권인 손해배상채권의 존재나 범위가 확정되지 아니하여 상계적상이 인정되지 않는다고 주장한다 .
그러나 피고가 원고에게 갖는 손해배상채권은 원고의 요양급여기준 위반 원외 처방전 발급행위로 인해 피고가 약국에 요양급여비용을 지급할 무렵 확정적으로 발생하였고, 손해배상책임의 제한은 법원이 손해분담의 공평이라는 손해배상제도의 이념을 고려하여 원고의 손해배상책임을 사후적으로 제한하는 것에 불과하므로, 원고의 위 주장은 이유 없다 .
( 3 ) 원고는 또한, 원고가 민법 제492조 제2항에 의해 피고의 상계권 행사에 반대하고 있으므로, 피고가 상계할 수 없다고 주장한다 .
민법 제492조 제2항에 의하면 당사자가 다른 의사를 표시한 경우에는 상계를 할 수 없도록 되어 있는바, 이는 계약에 의하여 발생하는 채권에 관하여는 계약으로 , 단독행위에 의하여 발생하는 채권에 관하여는 그 단독행위로 상계를 금지할 수 있다는 취지인데, 원고의 피고에 대한 위 요양급여비용채권 등이 원고의 단독행위에 의하여 발생한 채권에 해당한다고 볼 수 없는 이상 원고의 일방적인 의사표시로 상계를 금지할 수 없다. 그러므로 원고의 위 주장도 이유 없다 . ( 4 ) 마지막으로 원고는 원외처방행위에 대해 피고가 독자적으로 판단하여 불법행위로 단정하고 요양급여기준위반의 약제비를 손해발생액으로 산정한 후 이러한 손해배상채권을 자동채권으로 하여 상계권을 행사하는 것은 상계권 남용에 해당한다고 주장한 당사자가 상계 대상이 되는 채권이나 채무를 취득하게 된 목적과 경위, 상계권 행사에 이른 구체적 · 개별적 사정에 비추어 그것이 위와 같은 상계 제도 목적이나 기능을 일탈하고 법적으로 보호받을 만한 가치가 없는 경우에 하는 상계권 행사는 신의성실 원칙을 위반하거나 상계에 관한 권리를 남용하는 것으로서 허용되지 않는다고 할 것이나 ( 대법원 2003. 4. 11. 선고 2002다59481 판결 참조 ), 이 사건에서 피고의 상계권 행사가 상계 제도의 목적과 기능을 일탈한다거나 보호받을 만한 가치가 없다고 보기 어려우므로 ( 이 사건 요양급여기준에 어긋난 원외처방전 발급행위가 피고에 대한 불법행위가 됨은 앞서 본 바와 같다 ) 원고의 위 주장 역시 이유 없다 .
마. 소결
따라서 피고는 이 사건 진료기간 동안 원고에게 발생한 341, 323, 834원의 요양급여비용채권 등에 관하여 위 채권이 상계로 소멸하지 아니하였음에도 이를 지급하지 아니하였으므로 그 부당이득의 반환으로서 원고에게 341, 323, 834원 및 이에 대하여 원고가 구하는 바에 따라 이 사건 소장 부본 송달 다음날임이 기록상 명백한 2013. 10. 20. 부터 피고가 그 이행의무의 존재나 범위에 관하여 항쟁함이 타당하다고 인정되는 이 판결 선고일인 2014. 2. 7. 까지는 민법이 정한 연 5 % 의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 20 % 의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다 .
6. 결 론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다 .
판사
재판장 판사 염기창
판사김영아
판사김미진