1. 피고의 2018. 11. 6. 보험금청구와 관련하여 원고의 피고에 대한 보험금채무는 존재하지...

1. 기초사실

가. 원고와 피고는 2010. 12. 31. C 보험계약(이하 ‘이 사건 계약’이라 한다)을 체결하였다.

이 사건 계약에 따르면 피보험자가 계약일부터 2년 이상 경과한 때에 암 확정 진단을 받을 경우 1,500만 원, 유방암, 갑상샘암, 생식기 관련 암을 제외한 특정암 확정 진단을 받을 경우 3,500만 원의 급여를 받게 되고, 경계성종양 확정 진단을 받을 경우 합계 1,000만 원의 급여를 받게 된다.

나. 이 사건 계약에 적용되는 약관의 주요 내용은 다음과 같다.

제15조(“암”등의 정의 및 진단확정) ① 이 계약에 있어서 “암”이라 함은 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서(별표4) “대상이 되는 악성신생물(암)분류표(기타피부암제외)”에서 정한 질병을 말합니다.

④ 암 의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액검사(hemic system)에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다.

그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가 “암” 으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

제18조(“경계성종양”의 정의 및 진단확정) ① 이 계약에 있어서 “경계성종양”이라 함은 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서(별표7) “행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표”에서 정한 질병을 말합니다.

(별표4) 대상이 되는 악성신생물(암)분류표(기타피부암 제외) 약관에 규정하는 한국표준질병사인분류에 있어서 대상이 되는 악성신생물로 분류되는 질병은 제5차 개정 한국표준질병사인분류(통계청고시 제2007-4호, 2008. 1. 1. 시행) 중 다음에...