1. 피고가 2012. 1. 2. 원고에게 한 A에 대한 요양급여비용 13,024,357원의 감액조정처분을 취소한다...

1. 처분의 경위

가. 원고는 건강보험요양기관인 강동경희대학교병원(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 개설하여 운영하고 있는 법인이다.

나. 이 사건 병원 소속 의사는 2011. 9. 20. 허리 통증 등으로 이 사건 병원에 입원한 A(B생, 이하 ‘이 사건 환자’라 한다)에 대하여 컴퓨터단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등을 통해 척추 전방 전위증, 척추관협착증, 측만증 및 퇴행성 요추 후만증 등으로 진단하고, 같은 달 22일 및 같은 달 29일 위 환자에 대하여 제3 내지 5요추, 제1천추 간 전방 요추체간 골유합술, 제1, 2 요추체간 후방 추체간 공합유술, 나사못 고정 및 골합유수술 등의 척추수술(이하 ‘이 사건 수술’이라 한다)을 하였다.

다. 원고가 이 사건 수술에 대한 요양급여비용을 청구하자, 피고는 2012. 1. 2. 이 사건 환자가 보건복지부고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침(이하 ’이 사건 심사지침‘이라 한다)’에 규정된 ‘요추퇴행성후만증(Lumbar Degenerative Kyphosis, 이하 ’LDK‘라 한다)’의 인정기준을 충족하지 못한다는 이유로 이 사건 수술과 관련한 재료대, 마취료 및 수술료 합계 13,024,357원을 요양급여비용에서 감액조정하였다

(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). 라.

원고는 2012. 3. 30. 피고에게 이 사건 처분에 대한 이의신청을 하였으나, 피고는 2012. 7. 18. 이를 기각하였다.

마. 원고는 이에 불복하여 2012. 8. 7. 건강보험분쟁조정위원회에 ‘이 사건 환자의 경우 LDK가 아니라 전형적인 말기 퇴행성 흉요추부 측만증에 의한 다발성 흉요추관 협작증 및 척추 불안정에 의한 증세로 수술을 시행하였으므로, 이 점을 간과한 이 사건 처분은 위법하다’면서 심판청구를 하였으나, 건강보험분쟁조정위원회는 2015. 8....