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판시사항
[1] 국민건강보험법 제52조 제1항 에 의한 국민건강보험공단의 환수처분 또는 징수처분의 요건 및 그 요건 사실에 대한 증명책임의 소재(=국민건강보험공단)
[2] ‘건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수’(보건복지부 고시 제2005-88호)에 의하여 약사법에 의한 의약분업 예외조항의 범위가 확장되는지 여부(소극)
[3] 질병군 진료 요양기관이 환자들을 진료한 후 처방전을 발행하여 환자들로 하여금 약국에서 약제를 구입하게 하고도 포괄수가제에 따라 약제비 상당이 포함된 요양급여비용을 받은 것이, ‘사위 기타 부정한 방법으로’ 요양급여비용을 받은 것으로 볼 수 없다고 한 사례
판결요지
[1] 국민건강보험법 제52조 제1항 에 의한 국민건강보험공단의 환수처분 또는 징수처분은 요양기관이 환자에게 실제로 제공한 진료행위 등에 비하여 과다한 요양급여비용을 받았다고 하여 곧바로 행할 수 있는 것이 아니라 그러한 과다한 요양급여비용을 지급받은 것이 요양기관의 사위 기타 부당한 방법에 의한 것일 때 행할 수 있는 것이고, 그러한 경우 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 지급받았다는 점을 증명할 책임은 국민건강보험공단에 있다.
[2] 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2006. 12. 29. 보건복지부령 제377호로 개정되기 전의 것) 제8조 제3항 에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시한 ‘건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수’(보건복지부 고시 제2005-88호)의 취지는 포괄수가제의 적용범위와 그 질병군의 진료수가의 산정기준을 정한 것일 뿐, 약사법의 위임을 받은 것은 아니어서, 위 고시에 의하여 약사법에 의한 의약분업 예외조항의 범위가 확장되는 것으로는 보기 어렵다.
[3] 질병군 진료 요양기관이 혈전성치핵절제술 등의 시술을 하고 귀가시킨 환자들에게 퇴원약제를 직접 조제하여 지급하지 않고 처방전을 발행하여 그 환자들로 하여금 약국에서 약제를 구입하게 하고도 질병군별 포괄수가제에 따라 약제비 상당이 포함된 요양급여비용을 받은 것이, 국민건강보험법 제52조 제1항 에 정한 ‘사위 기타 부정한 방법으로’ 요양급여비용을 받은 것으로 볼 수 없다고 한 사례.
원고, 피상고인
원고
피고, 상고인
국민건강보험공단 (소송대리인 변호사 김준래)
주문
상고를 기각한다. 상고비용은 피고가 부담한다.
이유
상고이유를 판단한다.
국민건강보험법 제52조 제1항 에 의한 국민건강보험공단의 환수처분 또는 징수처분은 요양기관이 환자에게 실제로 제공한 진료행위 등에 비하여 과다한 요양급여비용을 받았다고 하여 곧바로 행할 수 있는 것이 아니라 그러한 과다한 요양급여비용을 지급받은 것이 요양기관의 사위 기타 부당한 방법에 의한 것일 때 행할 수 있는 것이고, 그러한 경우 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 지급받았다는 점을 증명할 책임은 국민건강보험공단에 있다 ( 대법원 2008. 9. 11. 선고 2008두6981, 6998 판결 참조).
원심판결 이유 및 기록에 의하면, 피고는, 원고가 ‘ □□의원’을 개설하여 운영하면서 그 신청에 따라 질병군 진료 요양기관으로 지정받은 후 2006. 1. 11.부터 2006. 10. 18.까지 기타 항문 및 항문주위수술로 분류되는 혈전성치핵절제술 또는 항문주위농양절제술 등을 하고 귀가시킨 환자들에 대하여 약제를 지급하지 아니하고 처방전을 발행하여 그 환자들로 하여금 약국에서 약제를 구입하게 함으로써 질병군별 포괄수가제에 따라 지급되는 요양급여비용에 포함되어 있는 약제비 상당을 사위 기타 부당한 방법으로 지급받았다는 이유로 이 사건 환수처분 및 징수처분을 하였다고 주장한 데 대하여, 원심은 이 사건 처분의 취지를 ‘원고가 처방전을 발행하여 환자들로 하여금 약국에서 약제를 구입하게 함으로써 피고가 약국 등 요양기관에 지급한 요양급여비용 그 자체를 원고로부터 환수 및 징수하는 처분’으로 보아 이 사건 처분이 법률상 근거가 없어 당연무효라고 판단하였다.
구 약사법(2007. 4. 11. 법률 제8365호로 개정되기 전의 것) 제21조 제1항 에 의하면 약사 및 한약사가 아니면 의약품을 조제할 수 없고, 의사는 입원환자에 대하여 조제하는 경우 등과 같이 구 약사법 제21조 제5항 각 호 에서 정한 경우에 한하여 예외적으로 직접 의약품을 조제할 수 있다.
한편, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 (2006. 12. 29. 보건복지부령 제377호로 개정되기 전의 것) 제8조 제3항 에서는 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 해당 질병군별로 모든 행위·약제 및 치료재료를 묶어 하나의 행위로 정하여 고시할 수 있음을 정하고 있고, 건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수 (보건복지부 고시 제2005-88호로 개정된 것, 이하 ‘이 사건 고시’라고 한다) 제2편 제1부 제2의 (나)목, 제2편 제2부 제3의 (마)목 (2)에 의하면, 질병군 및 그 상대가치점수는 가입자 또는 피부양자(이하 ‘가입자 등’이라 한다)가 질병군으로 입원진료를 받은 경우에 적용하되, 이 사건 고시 제2부 각 장에 분류된 질병군 중 기타 항문 및 항문주위수술 등을 받고 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 또는 이송하는 경우에도 위 상대가치점수를 적용할 수 있고, 그 질병군 상대가치점수에는 입·퇴원 당일에 발생한 행위·약제 및 치료재료로서 외래진료 및 퇴원약제를 포함한다고 규정하고 있는데, 이 사건 고시의 취지는 포괄수가제의 적용범위와 그 질병군의 진료수가의 산정기준을 정한 것일 뿐, 약사법의 위임을 받은 것은 아니어서, 이 사건 고시에 의하여 약사법에 의한 의약분업 예외조항의 범위가 확장되는 것으로는 보기 어렵다.
그렇다면, 원고가 혈전성치핵절제술 또는 항문주위농양절제술 등의 시술을 하고 귀가시킨 환자들이 입원환자라거나 기타 구 약사법(2007. 4. 11. 법률 제8365호로 개정되기 전의 것) 제21조 제5항 각 호 에서 정하는 의약분업에의 예외사유에 해당한다는 점을 인정할 만한 자료를 찾아볼 수 없는 이 사건에서, 원고가 환자들에게 퇴원약제를 직접 조제하여 지급하지 아니한 것은 의약분업의 법령을 준수한 것으로 볼 수 있고, 또한 포괄수가제의 본질에 비추어 원고가 퇴원약제비를 제외한 요양급여비용만을 따로 청구할 수 있는 것도 아니므로, 원고가 환자들에게 약제를 직접 조제하여 지급하지 아니하고 처방전을 발행하고서도 약제비 상당이 포함된 요양급여비용을 받았다 하더라도, 퇴원약제비 상당액을 민사적으로 청구할 수 있는지 여부는 별론으로 하고, 그것이 국민건강보험법 제52조 제1항 에서 정한 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 것이라고 할 수는 없다.
따라서 원고가 사위 기타 부당한 방법으로 약제비 상당의 요양급여비용을 지급받았음을 전제로 한 피고의 이 사건 환수처분 및 징수처분은 위법하다 할 것이고, 앞서 본 원심의 판단은 그 이유 설시에서는 부적절하지만, 이 사건 환수처분 및 징수처분이 위법하여 무효라는 결론에서는 정당하므로, 상고이유의 주장은 이유없다.
그러므로 상고를 기각하고, 상고비용은 패소자의 부담으로 하기로 하여 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.