2017가합504713 보험금

A

삼성화재해상보험 주식회사

2017. 9. 28.

2017. 11. 16.

1. 원고의 청구를 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고는 원고에게 330,000,000원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달일 다음날부터 이 사건 판결 선고일까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

1. 기초사실

가. 보험계약의 체결

원고는 2002. 11. 6. 피고와 피보험자 원고, 보험기간 2002. 11. 6.부터 2017. 11. 6.까지로 하는 '무배당 누구나 만족보험 Ⅳ' 보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다. 이 사건 보험계약 약관 중 주요 내용은 다음과 같다.

나. 제1차 사고와 케이비손해보험의 보험금 지급

1) 원고는 2007. 3. 22. 16:00경 벽에 부딪히는 교통사고(이하 '제1차 사고'라 한다)로 2007. 3. 23.부터 2007. 4. 23.까지 서울백병원에 입원하였는데, 위 병원에서 2007. 4. 2. 경추 제3-4번, 6~7번간 추간판 절제술 및 고정술을, 2007. 4. 12. 요추 4-5번간 추간판 절제술 및 고정술을 하였고, 이로 인하여 원고는 경추 제3-4번간, 6-7번간, 요추 4-5번간에 대하여 추간판탈출증에 해당한다는 내용의 진단을 받았다.

2) 원고는 2007. 5. 7. 주식회사 케이비손해보험(이하 '케이비손해보험'이라 한다)에 제1차 사고로 척추(등뼈)에 20%의 장해를 입었다는 이유로 보험금을 청구하여 2007. 5. 31., 2007. 7. 12. 보험금을 받았다.

다. 제2차 사고와 케이비손해보험의 보험금 지급

1) 원고는 2008. 11. 24. 22:10경 서울 동대문구 신설동 부근에서 무단횡단을 하다가 청계9가 쪽에서 청계8가 쪽으로 편도2차로의 2차로를 운행하던 B 운전의 C 자동차에 치이는 교통사고(이하 '제2차 사고'라 한다)를 당하였다.

2) 원고는 제2차 사고로 2009. 4. 1.부터 2009. 5. 15.까지 국립의료원에서 양측회전근개파열로 44일간 입원 및 수술을 하였고, 2009. 9. 7.부터 2009. 10. 13.까지 국립의료원에서 양측회전근개파열로 37일간 입원 및 수술을 하였으며, 2010. 4. 23.부터 2010. 7. 3.까지 성북중앙병원에서 양측슬관절반원상연골파열로 72일간 입원 및 수술을 하였고, 2011. 7. 13.부터 2011. 9. 2.까지 성북중앙병원에서 양측슬관절반원상연골파열로 52일간 입원 및 수술을 하였고, 2012. 5. 21.부터 2012. 7. 11.까지 D병원에서 양측슬관절반원상연골파열로 72일간 입원 및 수술을 하였으며, 2013. 9. 4. E의원에서 '우측어깨 관절와순 파열, 우측어깨 회전근개 파열, 좌측어깨 회전근개 파열, 좌측슬관절 외측 및 내측 반원상연골 파열, 우측 슬관절 외측 반원상연골 파열, 양측 어깨관절 구축, 양측 슬관절 구축'이라는 진단을 받았다.

3) 원고는 2013. 9. 10. 주식회사 케이비손해보험(이하 '케이비손해보험'이라고만 한다)에 제2차 사고로 좌측견관절 중 1관절에 뚜렷한 장해(10%), 우측견관절 중 1관절에 약간의 장해(5%), 우측슬관절 중 1관절에 약간의 장해(5%), 좌측 슬관절 중 1관절에 약간의 장해(5%) 합계 장해지급율 25%에 해당하는 후유장해가 남았다고 주장하며 그에 따른 보험금을 청구하였다. 케이비손해보험은 2013. 10. 2. 좌측견관절 10%, 우측견관절 2.5%를 인정하고 양측슬관절은 2년 한시장해로서 진료기록상 퇴행성관절염에 해당하여 보험금 지급사유가 아니라고 보아 원고의 장해율을 12.5%로 인정하여, 원고에게 그에 따른 보험금을 지급하였다. 원고는 2013. 10. 1. 위와 같은 케이비손해보험의 보험금 산정결과에 동의하고, 양측 슬관절 장해 청구와 관련하여 면책됨에 동의하는 문서를 케이비손해보험에 제출했다.

라. 그 후의 치료내역 및 진단서 발급

1) 원고는 2013. 6. 10.부터 2013. 8. 7.까지 한전병원에서 추간판탈출증(경추 5-6번간)으로 69일간 입원을 하였고, 2013. 8. 14.부터 2013. 8. 27.까지 한전병원에서 추간판탈출증(경추 5-6번간)으로 수술 및 14일간 입원을 하였다.

2) F병원은 2014. 3. 27. 원고가 "① 경추 제3-4, 5-6 및 6-7번간과 요추 제4-5번간 추간판 탈출증, ② 뇌진탕 및 뇌진탕후 증후군, ③ 척추체간 염좌 및 후관절증후군"에 해당한다고 진단하면서, "①로 여러 차례 수술적 치료(감압술 및 고정유합술과 추간판 전치환술)를, ②로 약물치료를, ③으로 2차례 경부 및 요추부에 대해 수술적 치료(경피적 고주파 신경열 응고술)를 각 시행하였으며", 원고는 경추부의 운동범위가 정상범위의 1/4 이상 감소한 것으로 관찰되므로 '①로 경추부 척추의 고도의 운동장애(3급-50%), 경추부 심한 추간판 탈출증(20%), 요추부 뚜렷한 추간판 탈출증(15%), ②로 뇌진탕, ③으로 척추체간 관절부 염좌'의 후유장애가 발생하였다는 내용의 진단서를 발급하였다.

3) 원고는 2014. 6. 25. F병원 담당의로부터 경추부 및 요추부의 운동범위에 장해가 있다는 내용의 지체장해용 소견서를, 2015. 6. 9. 서울특별시 서남병원으로부터 좌측하지 3대 관절 중 2관절 이상의 기능에 중등도의 장해를 남겼고, 우측 발목 3대관절 중 1관절의 기능에 중등도의 장해를 남긴 때에 해당한다는 이유로 장애급수 5급에 해당하는 장애가 남았다는 내용의 후유장해진단서를, 2015. 9. 16. 서울대학병원으로부터 경주 3-4, 6-7은 유합상태이고, 경추 5-6번은 인공관절상태로서 수술로 인하여 경추강직의 장애가 생겼다는 내용의 장애진단서를, 2016. 2. 24. 서광의료재단 성북중앙병원으로부터 좌측 고관절 대퇴골두 무혈성 괴사라는 병명으로 2016. 1. 13. 좌측고관절 인공관절 전치환술을 시행하였다는 내용의 수술확인서를 각 발급받았다.

4) 그 이후에도 원고는 2016. 3. 9. 서울특별시 서남병원으로부터 경추부 및 요추부 협착으로 2015. 1. 2. 후유장애진단서를 발급하였다는 내용의 진료소견서를, 2016. 3. 25. F병원으로부터 경추부 및 요추부에 수술후 통증증후군, 후관절증후군으로 2011. 11. 7., 2014. 2. 12., 2014. 2. 25. 각 경피적 고주파 신경열 응고술을 각 경추부 및 요추부에 받았다는 내용의 수술확인서를 각 발급받았다.

마. 원고와 케이비손해보험 사이 관련 소송 경과

케이비손해보험과 원고 사이 제2차 사고에 따른 후유장해보험금 지급의무에 관한 소송에서[서울북부지방법원 2015나32903(본소) 2016나31471(반소)], 원고는 '① 척추부위에 심한 운동장해 40%, ② 좌측하지에 3대관절 중 2관절 이상의 기능에 중등도의 장해 20%, ③ 우측발목 다리에 3대관절 중 1관절의 기능에 중등도의 장해 20%, 합계 80%의 장해'에 대한 후유장해보험금을 청구하였다. 위 법원에서는 원고가 주장한 장해들이 제2차 사고와 상당인과관계가 있다고 보기 어려우므로 주식회사 케이비손해보험에 보험금지급의무가 없다고 판단하며 채무부존재 확인을 구하는 케이비손해보험의 본소청구를 인용하고 원고의 반소청구를 기각하는 판결을 선고하였고, 위 판결은 상고를 거쳐 확정되었다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 ~ 4호증, 갑 제6호증의 1 ~ 17, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 주장과 판단

가. 당사자들의 주장

1) 원고

가) 원고는 제2차 사고로 ① 좌측어깨 관절의 기능에 중등도의 장해 10%, ② 우측어깨관절 중 1관절의 기능에 경도의 장해 5%, ③ 우측슬관절 중 1관절의 기능에 경도의 장해 5%, ④ 좌측슬관절 중 1관절의 기능에 경도의 장해 5%, ⑤ 척추부위(등뼈)에 고도의 운동 장해 40%, ⑥ 좌측하지의 3대관절 중 2관절 이상의 기능에 중등도의 장해 20%, ⑦ 우측발목다리의 3대관절 중 1관절의 기능에 중등도의 장해 10%가 각 남게 되어 합계 95%의 후유장해가 남았다. 따라서 상해소득보상금의 보험가입금액을 10회에 걸쳐 지급하기로 약정한 이 사건 보험계약 특별약관 제1조 제1항에 따라 계산한 상해소득보상금 300,000,000원(보험가입금액 30,000,000원 × 10회)과 후유장해지급률 80% 이상에 해당하는 후유장해보험금 30,000,000원(보험가입금액 전액)을 합한 330,000,000원의 지급을 구하거나, 이 사건 보험계약 일반약관 제16조 제2항에 따라 후유장해보험가입금액에 별표1 각호에 정한 지급률을 곱한 일반후유장해보험금의 지급을 구한다.

나) 원고는 제2차 사고로 원고가 입원한 2009. 1. 21.부터 2015. 2. 3.의 기간에 대하여, 이 사건 보험계약 특별약관 중 2. 상해의료비 담보특별약관, 3. 질병입원의료비 담보 특별약관, 4. 골절치료비 담보 특별약관, 5. 상해입원일당 담보특별약관, 6. 질병 입원일당 담보 특별약관에 근거하여 질병입원일당, 질병입원 수술비 등 합계 20,150,000원의 지급을 구한다.

2) 피고

가) 원고가 제2차 사고로 남았다고 주장하는 장해들은 제2차 사고로 인한 것이 아니고, 설령 일부 장해가 제2차 사고로 인하여 발생한 것이라고 하더라도, 이 사건 보험계약에 기한 보험금청구권은 늦어도 후유장해 발생이 확정된 2013. 10. 2.경부터 이 사건 보험계약에 정한 2년의 소멸시효가 완성되었다.

나) 피고는 원고에게 이미 질병입원일당 등 제비용으로 보험금을 전부 지급하였고, 설령 일부 남아 있다고 하더라도 이미 이 사건 보험계약에 정한 2년의 소멸시효가 완성되었다.

나. 판단

1) 상해소득보상금 부분

가) 이 사건 보험계약 특별약관에 따른 상해소득보상금은 ① 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입고, ② 그 직접 결과로써 사고일로부터 1년 이내에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실되어 ③ 후유장해지급률표의 지급률이 80% 이상에 해당하는 후유장해가 남았을 경우에 지급된다.

나) 앞서 든 증거와 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 주장하는 상해들 중 '③ 우측슬관절 중 1관절의 기능에 경도의 장해, ④ 좌측슬관절 중 1관절의 기능에 경도의 장해, ⑤ 척추부위(등뼈)에 고도의 운동 장해, ⑥ 좌측하지의 3대관절 중 2관절 이상의 기능에 중등도의 장해, ⑦ 우측발목다리의 3대관절 중 1관절의 기능에 중등도의 장해는, 제1차 사고로 입게 된 상해의 기왕증에 기인한 것으로 보이는 등(척추부위 고도의 운동 장해), 제2차 사고일로부터 1년 내에 제2차 사고의 직접 결과로 발생한 장해라고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할만한 증거가 없다.

○ 민사재판에 있어서는 다른 민사 사건 등의 판결에서 인정된 사실에 구속받는 것이 아니라 할지라도 이미 확정된 관련 민사 사건에서 인정된 사실은 특별한 사정이 없는 한 유력한 증거가 되므로 합리적인 이유설시 없이 이를 배척할 수 없는 것이다(대법원 1995. 10. 12. 선고 94다52768 판결 등 참조). 그런데 앞서 기초사실에서 본 바와 같이, '척추부위에 심한 운동장해', '좌측하지에 3대관절 중 2관절 이상의 기능에 중등도의 장해', '우측발목 다리에 3대관절 중 1관절의 기능에 중등도의 장해'는 제2차 사고와 상당인과관계가 없는 것으로 인정한 판결이 선고되어 상고를 거쳐 확정되었고, 이 사건에서 위 사실 인정을 뒤집을만한 다른 자료가 제출되지 않았으므로, 위 판결은 이 사건에서도 유력한 증거가 된다.

○ 원고는 2008. 11 24. 제2차 사고 후 양측회전근개와 양측슬관절 부분과 관련하여 6회에 걸쳐 입원 및 수술치료를 받아왔고 2013. 9. 4. 이에 대하여 '우측어깨 관절와순 파열, 우측어깨 회전근개 파열, 좌측어깨 회전근개 파열, 좌측슬관절 외측 및 내측 반원상연골 파열, 우측 슬관절 외측 반원상연골 파열, 양측 어깨관절 구축, 양측슬관절 구축'으로 진단을 받았을 뿐, 제2차 사고 후 1년 이내에 칙추부위와 좌측하지 고관절부분, 우측다리 발목관절 부분의 발병과 관련한 진단을 받은 적이 없다.

○ 원고는 제1차 사고 후 경추 및 요추에 관하여 추간판탈출증 진단을 받고 케이비손해보험으로부터 20%에 해당하는 장해보험금을 받은 바 있고, 그 후 원고가 다시 경추부 및 요추부에 대하여 수술 및 입원 등의 치료를 받게 된 것은 제2차 사고로부터 3년 가까이 지난 2011. 11. 7.경과 4년 5개월 이상이 지난 2013. 6. 10.에 이르러서이다.

○ 원고가 2016. 1. 13. 수술 받은 병명인 '좌측 고관절 대퇴골두 무혈관성 괴사'(갑 제6호증의 16, 17 참조)는 허벅지 뼈 즉, 대퇴골의 머리부분이 피가 통하지 않아서 괴사하게 되는 병으로 그 질병의 원인은 음주, 부신피질 호르몬 투여, 고관절 부위의 외상, 잠수병, 통풍, 혈청지질 이상, 만성 신질환, 만성 췌장염 등이 있고, 이중 음주와 부신피질 호르몬제 투여에 의한 경우가 90%를 차지하고 있다.

○ 원고는 케이비손해보험에 양측 슬관절 부위의 기능 장해(순번 3, 4)에 대하여 후유장해보험금을 청구하였으나, 케이비손해보험은 이를 2년 한시장해로 진료기록상 퇴행성관절염에 해당되어 보험금 지급사유에 해당하지 않는다는 보고 제2차 사고에 따른 장해율을 12.5%로 평가하였고 원고도 위 보험금 산정에 동의하고 이에 관한 보험금 지급청구를 포기하였다.

○ 원고가 제2차 사고로 좌측하지 고관절 부분과 우측다리 발목관절 부분을 치료한 내역에 관한 자료가 없다.

다) 위 장해들을 제외한 나머지, '① 좌측어깨 관절의 기능에 중등도의 장해 10%, ② 우측어깨관절 중 1관절의 기능에 경도의 장해 5%'만으로는 원고의 주장에 의하여 보더라도 후유장해 지급률이 80%를 넘을 수 없음이 분명하여 상해소득보상금의 지급사유의 발생을 인정할 수 없으므로, 원고의 이 부분 주장은 나머지 점에 관하여 더 나아가 살펴볼 필요 없이 받아들일 수 없다.

2) 고도후유장해보험금 부분

이 사건 보험계약 보통약관에 따른 고도후유장해보험금은 ① 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입고, ② 그 직접 결과로써 사고일로부터 1년 이내에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실되어 ③ 후유장해지급률표의 지급률이 80% 이상에 해당하는 후유장해가 남았을 경우에 지급된다.

앞서 살펴본 바와 같이, '③ 우측슬관절 중 1관절의 기능에 경도의 장해, ④ 좌측슬관절 중 1관절의 기능에 경도의 장해, ⑤ 척추부위(등뼈)에 고도의 운동 장해, ⑥ 좌측하지의 3대관절 중 2관절 이상의 기능에 중증도의 장해, ⑦ 우측발목다리의 3대관절 중 1관절의 기능에 중등도의 장해는 제2차 사고일로부터 1년 내에 제2차 사고의 직접 결과로 발생한 장해라고 보기 어렵고, 나머지 '① 좌측어깨 관절의 기능에 중등도의 장해 10%, ② 우측어깨관절 중 1관절의 기능에 경도의 장해 5%'만으로는 후유장해 지급률이 80%를 넘을 수 없음이 분명하여 고도후유장해보험금 지급사유의 발생을 인정할 수 없으므로, 원고의 이 부분 주장도 나머지 점에 관하여 더 나아가 살펴볼 필요 없이 받아들일 수 없다.

3) 일반후유장해보험금 부분

가) 보험금청구권의 발생

앞서 본 사실에 의하면, 특별한 사정이 없는 이상, 원고는 피고에게 제2차 사고로 피고가 입은 '① 좌측어깨 관절의 기능에 중등도의 장해, ② 우측어깨관절 중 1관절의 기능에 경도의 장해'와 관련하여 이 사건 보험계약에 정한 바에 따른 일반후유장해보험금을 지급할 의무가 있다.

나) 소멸시효 완성 여부

이 사건 보험계약의 보통약관과 상법 제662조는 보험금청구권은 2년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성된다는 취지를 규정하고 있는바, 보험금청구권의 소멸시효는 특별한 사정이 없는 한 원칙적으로 보험사고가 발생한 때로부터 진행하고, 다만, 보험사고 발생 여부가 객관적으로 분명하지 아니하여 보험금청구권자가 과실 없이 보험사고의 발생을 알 수 없었던 경우에는 보험금청구권자가 보험사고의 발생을 알았거나 알 수 있었던 때부터 그 소멸시효가 진행한다(대법원 2013. 9. 26. 선고 2013다34693 판결 등 참조).

앞서 기초사실 다항에서 본 바와 같이, 원고는 늦어도 케이비손해보험에 '좌측견관절 중 1관절에 뚜렷한 장해, 우측견관절 중 1관절에 약간의 장해'를 주장하며 보험금을 청구한 2013. 9. 10.에는 제2차 사고로 후유장해가 생겼음을 알았거나 알 수 있었다고 봄이 타당하므로, 원고의 이 사건 보험계약에 기한 보험금청구권은 늦어도 위 2013. 9. 10.부터 그 소멸시효가 진행하고, 그때부터 2년이 경과되기 전에 원고가 피고에게 위 보험금청구권을 행사한 바 없으므로, 피고의 위 보험금청구권은 시효로 소멸하였다고 할 것이다.

다) 원고의 이 부분 주장도 받아들일 수 없다.

4) 질병입원실료 등 부분

가) 갑 제6호증의 1~17의 각 기재에 의하면, 원고가 2009. 1. 21.부터 2015. 2. 3.까지 입원 치료를 받은 사실이 인정되므로, 피고는 이 사건 보험계약에 정한 바에 따른 보험금을 지급할 의무가 있다.

나) 그러나 을 제4호증의 1~37의 각 기재와 변론 전체의 취지를 종합하면 피고가 2009. 5. 18.부터 2015. 2. 11.까지 질병입원일당, 질병의료비 등 제비용 등으로 합계 46,526,025원을 보험금으로 지급한 사실이 인정되므로, 이에 관한 원고의 보험금청구권은 이미 변제로 소멸하였다.

다) 원고의 이 부분 주장도 받아들일 수 없다.

3. 결론

원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.

재판장 판사 이평근

판사 신동호

판사 장유진