1. 제1심판결을 다음과 같이 변경한다. 가.

별지

1. 기재 보험사고와 관련하여 별지

2. 기재...

본소, 반소를 함께 본다.

1. 기초사실 [H(종합보장형) 약관] 제24조【보험금등의 지급】 ① 회사는 제23조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서류를 접수한 날로부터 3일 이내에 보험금, 책임준비금 또는 해약환급금을 드리거나 보험료의 납입을 면제하여 드립니다.

다만, 보험금, 책임준비금 지급 또는 보험료 납입면제의 경우 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10일 이내에 보험금 또는 책임준비금을 드리거나 보험료의 납입을 면제하여 드립니다.

③ 회사가 제1항의 지급사유 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우, 피보험자는 정당한 사유가 없는 한 회사가 지정한 의사의 진단, 의료비의 심사, 기타의 조사를 받을 것(진단에 필요한 검사자료동의 제출을 포함합니다)에 동의하여야 하며, 피보험자가 지정한 의사와 회사가 지정한 의사가 진단 및 진료내용, 입원기간 등에 대하여 합의하여 정하는 때에는 그에 따라 보험금 또는 책임준비금을 지급하거나 보험료의 납입을 면제하기로 합니다.

그러나 피보험자의 의사와 회사의 의사가 합의에 도달하지 못하는 때에는, 피보험자와 회사가 동의하여 제3의 의사를 정하고 그 제3의 의사의 의견에 따를 수 있습니다.

이 약관에서 “회사가 지정한 의사” 및 “제3의 의사”는 의료보험법에서 정하는 제3차 진료기관 중에서 정하며, 이 항의 규정에 의한 의료비용은 회사가 부담합니다.

[J특약 약관] 제5조【보험금의 지급사유】 ① 회사는 피보험자에게 보험기간 중 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금(별표1, “보험금지급기준표” 참조)을 지급합니다.

4....