1. 별지 기재 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 급성심근경색증진단비 보험금 지급채무는...

1. 기초사실

가. 원고는 2013. 3. 20. 피고와 사이에 별지 기재와 같이 급성심근경색진단비 특별약관(이하 ‘이 사건 특별약관’이라 한다)이 포함된 무배당한아름슈퍼플러스종합보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결한 보험자이고, 피고는 위 보험계약상 피보험자이자 보험수익자이다.

나. 피고는 보험기간 내인 2014. 5. 8. 흉통으로 인제대학교 일산백병원에 입원 치료를 받고 같은 달 10. 퇴원한 후 외래 진료를 받았고, 2014. 5. 27. 원고에 대하여 위 병원에서 2014. 5. 26. 급성심근경색증 진단을 받았음을 이유로 이 사건 특별약관에 기한 보험금을 청구하였다.

다. 이 사건 특별약관의 주요 내용은 아래와 같다.

제1조(“급성심근경색증”의 정의 및 진단확정) ① 이 특별약관에 있어서 “급성심근경색증”이라 함은 제6차 한국표준질병사인 분류에 있어서【별표 15】(급성심근경색증 분류표)에서 정한 질병을 말합니다.

② 제1항의 급성심근경색의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥) 촬영술, 혈액 중 심장 효소검사 등을 기초로 하여야 합니다.

그러나 피보험자(보험대상자)가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자(보험대상자)가 급성심근경색으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단획정의 기초로 할 수 있습니다.

제2조(보험금의 종류 및 지급사유) 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 “급성심근경색증”으로 진단될...